徐晖 郭志宏 张延辉

(沈阳市沈河区妇婴医院 辽宁 沈阳 110011)

仰卧位低血压综合征[SHS]也称下腔静脉压迫综合征,大多数发生于产科的妊娠晚期,是指由于妊娠后增大的子宫压迫下腔静脉使回心血量减少,继而出现呼吸困难、血压下降、脉搏快而弱、头晕、恶心、呕吐、出汗等系列症状。SHS是产科较常见的综合征,尤以剖宫产时发生率最高,本文对我院56例剖宫产时仰卧位低血压综合征的资料报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2006年12月至2008年12月共收治妊娠足月待产孕妇1572例,剖宫产921例,发生低仰卧位综合征56例,发生率6.08%,56例孕妇年龄21～39岁,平均27.2岁,孕周37＋2～42＋3周。其中择期手术637例,急诊手术284例。麻醉方式均为椎管内麻醉,硬膜外麻醉127例,联合阻滞麻醉794例。56例仰卧位综合征均出现在麻醉成功改变体位后,出现症状最短时间不足1min,最长时间7min。

1.2 临床表现

主要表现为孕妇仰卧数分钟后出现头晕、烦躁、胸闷、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏加快、血压下降、收缩压下降至80mmHg或下降30mmHg以下[1]。

1.3 处理

一旦发生仰卧位低血压综合征,立即取左侧卧位,采用右侧身垫高15～30°或平卧下用手将妊娠子宫推向左侧,使下腔静脉血流通畅,血压即迅速恢复正常[2],同时加大吸氧浓度和速度,加快输液速度,如血压仍不回升时,静滴麻黄素20mg,一旦发生仰卧低血压综合征,尽快将胎儿娩出以避免严重的休克或引发的胎盘早剥、胎儿窘迫等对母儿的影响,但要尽可能待血压恢复后取出胎儿较理想,并做好母儿抢救准备。

2 结果

本组56例经采取改变体位后,SHS的症状随即减轻或消失,4例剖宫产的新生儿娩出以后均有不同程度窒息,经抢救康复,1例术中见有胎盘早期剥离。

3 讨论

3.1 SHS发生原因

尽管最早可在妊娠16周左右发生仰卧位低血压综合征的系列表现[3],但SHS多发生于妊娠晚期;产前检查时。臀位行外倒转术和剖宫产手术时,尤其在剖宫产手术麻醉后。妊娠后半期,上半身静脉压略有下降,下半身的血压上升,较非孕时可高出3～10mmHg,约有90%的孕妇于平卧位时,下腔静脉受到程度不等的压迫,致下腔静脉完全受阻。部分产妇呈现有明显的仰卧位低血压综合征,另有研究表明导致SHS的另一个原因可能是盆腔的侧支循环的不充分,因而被压迫后使得心输出量的降低更加明显。发生的几种情况是:(1)剖宫产手术麻醉后,由于麻醉导致腹肌及子宫附着韧带的松驰,妊娠子宫失去支撑,平卧时下段主动脉也有程度不等的压迫,导致回心血量减少。联合麻醉由于交感神经节前纤维被阻滞,伴动脉扩张,周围阻力下降,加之血液淤积于周围血管系统,静脉回流受阻,心排出量减少,这样会使SHS的发生率升高或症状加重。SHS发生于硬膜外麻醉后,是因为妊娠晚期硬膜外神经丛的体积增大,硬膜外腔间隙减少,由于妊娠子宫的压迫,药液易在蛛网膜下隙的外腔内扩散,导致麻醉范围过大,若麻醉平面高达T8以上则可诱发血压下降。(2)发生于产前检查,尤其做四步骤诊法和超声检查时,此时产妇仰卧位可突然发生仰卧位低血压综合征,可能系产科医生和超声检查左侧腹部时,将子宫推向右侧,压迫下腔静脉。(3)宫腔压力增加时,如多胎妊娠、羊水过多的晚期妊娠者,若取仰卧位,由于膨大的子宫正压在脊柱前的下腔静脉上,阻碍了下腔静脉血液回流,从而引发仰卧位综合征。(4)临产前,仰卧位低血压综合征大多数发生于临产前的系列检查中,而真正临产后很少发生,分娩或改变子宫位置,会减轻子宫对主动脉及下腔动脉的压迫,可使心输出量增加20%～25%[4],血压下降的机率也就相对较小。

3.2 对母儿的影响

由于回心血量减少,胎盘血流量也减少,可发生胎儿窘迫,新生儿窒息,不及时处理甚至可导致胎死宫内。对产妇,如长时间仰卧位,下腔静脉受压过久,不及时处理,还能使下腔静脉压升高,蜕膜层静脉淤血或破裂,形成蜕膜层血肿,从而导致胎盘早剥的发生。如果麻醉后血压下降,心率快为麻醉药的过敏或不良反应引起的休克,即快速大量补液,同时用多巴胺,麻黄素等升压药物使外周血管收缩,血压迅速回升,心脏后负荷也加重,从而使心脏不能耐受巨大的负担,而引起急性左心衰和肺水肿而危及产妇的生命。

本组资料观察发现,仰卧位低血压综合征发生在麻醉后到胎儿娩出前,因此为了预防仰卧位低血压综合征的出现在施行剖宫产手术时,首先应仔细询问病史,对孕期曾有本征发病史者,手术时将右臀垫高向左倾斜或将手术台向左倾斜15～30°,如无心血管疾病,严重心、肺、肾功能不全者,可在胎儿娩出前20～30min,从上肢静脉快速滴入羟乙基淀粉130／0.4氯化钠注射液或10%葡萄糖500mL。值得注意的是,如果采取左侧卧位效果不佳时,应考虑右侧卧位,个别情况下子宫有左旋的可能。

[1]王德智.仰卧位低血压综合征的诊断与防治[J].中国实用妇科与产科杂志,1995,1(11):2～3.

[2]乐杰.孕期常见症状及处理·妇产科学[M].北京:人民医院出版社,2003:62.

[3]宋薇薇.仰卧位低血压综合征的相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,11(22):819.

[4]杭燕南.当代麻醉学[M].上海:上海科学技术出版社,2002:36～945.