刘建平

(河南中医学院第三附属医院，河南郑州 450008)

袁占盈教授是河南中医学院第三附属医院教授，全国第四批名老中医学术经验继承人指导老师。从医45年，精于中医内科，尤擅长糖尿病的诊疗。1989年开始担任糖尿病研究生导师，1994年～2003年连任中国中医药学会糖尿病专业委员会委员，1995年 ～2006年兼任河南省糖尿病学会委员。2003年至今任世界中医药学会糖尿病专业委员会理事。袁老师从事糖尿病临床及研究多年，对于糖尿病及其并发症的诊治积累了丰富的经验，尤其对于糖尿病足的诊治见解独到，疗效显著。

糖尿病足又称糖尿病肢端坏疽，是糖尿病慢性并发症之一，主要因下肢中小血管及微循环障碍、周围神经病变并发感染，致溃疡形成深部组织的破坏。轻者局部溃烂流脓迁延数年不愈，重者引起足部坏死，甚至危及生命，是糖尿病致残的重要原因，也是西医治疗的一大难题。

袁老师重视中西医结合，认为糖尿病足既是糖尿病并发症之一，治疗当首先根除病因，严格控制血糖。因西药降糖迅速，疗效确切，故主张用西药控制血糖，同时辨证服用中药以缓解足部症状。

糖尿病足属中医“血痹”、“脱疽”、“骨痹”等范畴，其典型症状为患肢末端凉、麻、刺痛，趺阳脉沉伏不出，舌质暗，脉细或涩。随病程进展以及虚实寒热或挟湿挟痰之不同可有倦怠乏力、疼痛夜甚、肢端或干枯发黑、或溃烂流水、或红肿热痛等不同见症。

袁老师认为糖尿病足之病程长，证候虽多，病机虽杂，但其总的病机不离“虚”“瘀”二字，虚包括气虚、血虚、阴虚、阳虚，瘀含血瘀、湿瘀、痰瘀、热瘀、毒瘀。虚为瘀之因，瘀为虚之果，虚为本，瘀为标，故治疗总则为补虚祛瘀。

消渴病初阴虚为本，燥热为标，病久耗气，气虚更可耗伤阴津，证见气阴两伤;因气能生血，气虚生血不力，可致血虚;气属阳，主温煦，气虚失温阳虚寒凝之象，因此消渴病久所见诸虚中以气虚为本。

气为血帅，气行则血行，气虚则血行无力而致血瘀，或阴血亏虚，脉道失濡，或阳虚失温，血行凝泣，均可致血瘀。血脉瘀滞，肌肤四末失养，加之阴血亏虚，脉络空虚，痰湿之邪乘虚侵袭，雍遏趋下，化热蕴毒;或因血脉瘀阻，津液不布，聚而成湿成痰，趋于四末，化热蕴毒。由此可见，血瘀为湿、痰、热、毒诸瘀之帅。血瘀所致，因于诸虚，诸虚之中又以气虚为主。

综上分析，糖尿病足之病因病机虽可见气虚、血虚、阴虚、阳虚诸本之分，血瘀、湿瘀、痰瘀、热瘀、毒瘀诸标之别，但追其根本，总由气虚血瘀为其基本病机。袁老师主张以补气活血、祛瘀通络为贯穿治疗糖尿病足始终的大法。方用补阳还五汤加牛膝、全虫、蜈蚣等。方中重用黄芪，取其补气生血、气旺血行并托毒生肌之效;当归养血活血，赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀，地龙通络舒筋，牛膝不仅行血引血下行以引药直达病所，还可强健筋骨、固本以御邪。加入虫类搜剔之品全虫、蜈蚣，以增强祛瘀通络之效。

糖尿病足诸症中常以疼痛为首发、必有之症，且贯穿始终。《内经》云:“痛者，寒气多也，有寒故痛也”，又依“血得热则行”、“活血不远温也”之说。袁老师主张，凡无明显热毒之症者均可适当加入桂枝、附子以温经活血、通络止痛，对于有明显热毒之症者，也尽量不用过寒过凉之品，以防寒凉伤气伤阳，有悖补气活血之旨。

1 典型病案

李某某，女性，60岁，驻马店上蔡人。初诊:2009年3月10日，以“糖尿病13年，右下肢截肢术后3年，左足疼痛3月”为主诉来诊。患者于13年前发现患有糖尿病未正规治疗，间断服用二甲双胍片，剂量不定，不定期查空腹血糖8.5mmol/L左右。3年前出现右足部疼痛、麻木，并迅速发展至坏疽，于当地医院行右膝下15cm以下截肢术。术后正规服用西药降糖药，定期测空腹血糖控制在6.5mmol/L左右。3个月前，不明原因出现左足疼痛、发凉并渐麻木，当地医院诊断为糖尿病足。西医给予抗凝、扩血管药静脉点滴半月未效。患者极度担心被再次截肢，遂求中医诊治。刻诊，左足色黑，五趾尤甚，拇趾及足背皮肤溃烂，流水，足凉，麻木，乏力，下肢重着，疼痛夜甚，影响睡眠，大便数日一行，痛苦异常。诊见肌肤甲错，双手爪甲枯萎，趺阳脉沉伏，舌质暗，舌苔白腻，脉沉细。辨证为气虚寒凝、血瘀湿阻。治以补气活血、温经化湿、祛瘀通络为法。方用补阳还五汤加味:生黄芪 45g，当归 15g，赤芍 15g，地龙20g，川牛膝 30g，桃仁 15g，红花 15g，川芎 15g，全虫6g，蜈蚣 2g，附子 6g，桂枝 6g，木瓜 15g。水煎服，每日1剂。

二诊:2009年3月20日。服上方10剂，足痛及凉麻减轻，足背溃烂面缩小，已无流水，足部皮色稍润，大便每日1次，舌质暗红，苔白不腻，脉细。上方减木瓜，继服10剂。

三诊:2009年4月2日。足痛明显减轻，能正常睡眠，已不凉不麻，足部溃烂基本愈合，趺阳脉应指明显。守上方再进10剂。

四诊:2009年5月8日。足坏疽基本痊愈，精神好，肤色润。守前方共为细面，每服5g，每日2次以巩固疗效。

2 体会

补阳还五汤原载于《医林改错》，主治气虚血瘀之中风。药物组成:黄芪、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙。中西医均认为，血液持续高凝状态是发生糖尿病足的基础，感染和局部组织坏死是本病愈合的不利因素。现代药理表明［1-2］，黄芪具有调节机体免疫、抗炎、抗病毒、抑制血小板聚集、抗血栓形成、改善微循环等作用，并能促进溃疡生长及愈合;当归、川芎、赤芍、桃仁、红花能扩张血管，增加血流量，抗血小板聚集，改善微循环;地龙不仅具有纤溶和抗凝作用，还可促进伤口愈合。诸药配合，从根本上杜绝了糖尿病足发生的始动因素，祛除了引起该病发展的各种不利因素，故验之临床是有效的。袁老师积累多年临床经验，认为糖尿病足的中医病机总属气虚血瘀、脉络痹阻，符合补阳还五汤所主病机，依异病同治之法则，将其灵活运用于糖尿病足的治疗，取得了较好的疗效。袁老师重视病机辨证，主张不论何病首先应辨清病机，只要病机明确可灵活选方用药，不必拘泥原方所治何病。袁老师将补阳还五汤运用于糖尿病足的治疗即为其重视病机辨证的成功例证。

［1］ 许琳琳.黄芪注射液外敷治疗糖尿病足50例［J］.浙江中西医结合杂志，2006，16(9):576-577.

［2］ 刘秀艳.地龙的药理研究［J］.辽宁中医杂志，2008，35(1):106.