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医源性胆总管下段损伤的诊治

2010-02-11孙春荣

中国医药指南 2010年29期
关键词:医源性探查导尿管

孙春荣

苏州市立医院北区普外科(215000)

医源性胆总管损伤在各级医院屡有发生。胆总管下段损伤是其中较为严重的一种。处理不当将会带来严重的后果。苏州市立医院北区在1990至2005年间共发生胆总管下段损伤8例,现将结果及处理方式提出讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

苏州市立医院北区自1990至2005年行胆总管探察术的患者共986例,发生胆总管下段损伤8例,男2例,女6例。发生率为0.81%。

1.2 处理和结果

本组患者8例,早期3例,近期出现5例。早期3例,其中2例行胃改道及十二指肠造瘘、胆总管引流及后腹膜引流痊愈。1例术后发现死亡。近期5例术中均用胆道镜检查,发现胆总管下段狭窄,取石困难,再用探子探查致胆总管下段损伤,游离翻转十二指肠及胰头,胆总管内放置金属探子,找到破口,直视下修补,常规引流,术后均正常出院。

2 讨 论

医源性胆管损伤是肝胆外科永久的议题,为防治医源性胆管损伤,不少专家做了大量的工作。医源性胆管损伤可发生于肝内外胆管的各段,临床上大多数因胆囊切除发生在肝总管及胆总管上段,胆总管探查致胆总管下段损伤,发生率较低。一般认为开放手术为0.2%~0.25%,腹腔镜下胆囊切除术为1.4%。Rossi估计医源性胆道损伤率可达3%,近年医源性胆道损伤有上升趋势。上海瑞金医院胆道再次手术率为2.06%,而近期再次手术多为胆道损伤。胡志强等报道约0.88%,其发生率统计意义不大。

2.1 胆总管下段周围的解剖

胆总管下段包括胰腺段和十二指肠壁内段,多数胰腺胆管下部在未进入十二指肠前,与十二指肠的内侧壁紧密靠近平行走行一段0.8~2.2cm,其中间无胰腺组织分隔,仅少许结缔组织相连。当胆总管向下斜行穿经十二指肠壁1.5~2.0cm,与胰管汇合,形成胆总管壶腹,向十二指肠内突出,形成十二指肠的乳头[1]。从解剖上来说,胆总管与十二指肠之间有一个角度,约137°。

2.2 胆总管探查致胆总管下段损伤的原因

在胆道外科手术中,常用金属探子探查胆总管壶腹部,以证实胆总管下段是否通畅,在传统的方法中,往往用大小不等的胆道探条,由小到大依次探查扩张胆总管壶腹部。在探查中为何会发生损伤呢?其原因可能为:①患者肥胖与麻醉不满意。②病理状态下,胆总管下段狭窄或闭塞变形。③胆总管壁炎症水肿,壁脆。④金属探子太硬,使用时用力不当,行走方向不正确,操作粗暴,强硬用金属探子扩张胆总管壶腹部。⑤无胆道镜[2]。

2.3 胆总管下段损伤的诊断

胆总管探查致胆总管下段损伤术中和术后的临床表现不同,诊断手段也不一致。

术中诊断主要有:①胆总管下段注水试验阳性。②胆道扩张器头位于胆管组织外。③纤维胆道镜见胆总管下段破口[3]。

术后诊断的依据有:①持续性的右上腹痛。②腹腔引流管出现胆汁和十二指肠液。③T管对比剂外溢。④美兰试验:口服或T管内注入美兰,腹腔引流管出现蓝色液体。⑤CT示:十二指肠周围积液或胰腺炎症改变。

2.4 胆总管探查如何避免医源性的损伤

在胆总管下段探查取石时应常规首先切开十二指肠侧腹膜,游离十二指肠降段和胰头,可用双手合诊触壶腹部,把结石往上挤。当用探子探查胆总管下段时,用手辅可避免胆道探子走错方向,防止意外损伤,即所谓的Kocher手法。避免反复多次使用胆道探子探查或扩张胆总管下段。用导尿管探查胆总管下段是一种好方法,导尿管弹性好,不会造成损伤,当导尿管通过十二指肠乳头,注水无返流,说明下段通畅[4]。

2.5 胆总管下段损伤的处理

术中发现是尤为重要的,一旦发现既往我们也做过胃改道十二指肠造瘘,T管引流及后腹膜引流,患者痊愈。也有人报道做胰十二指肠切除,但创伤大。近期我们5例术中发现后均沿十二指肠作Kocher切口,翻转十二指肠及胰头,从胆总管内置入金属探条,找到破口,直视下修补并常规引流,患者均痊愈出院。

综上所述,在实行胆总管探查时应十分小心,尽量避免使用金属探条探查胆总管下段,用导尿管或胆道镜既安全又确切。一旦发生,术中诊断非常重要。根据我们的经验,下段损伤处直接修补,常规引流,效果十分满意。本组5例患者随访2.5年,无任何并发症。

[1] 赵玉元.术中胆道损伤 143例的原因及处理[J].中华肝胆外科杂志,2005,11(6):378.

[2] 黄志强.胆管损伤:肝胆外科永久的议题[J].中华普通外科杂志,2001,16(6):371.

[3] 吴金术.临床胆石病学[M].长沙:湖南科技出版社,1998:434-610.

[4] 胡红强.胆总管下端医源性损伤的诊治体会[J].中华肝胆外科杂志,2000,12(4):210.

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