那日苏

(包头医学院第一附属医院泌尿外科 内蒙古 包头 010040)

肾错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤,是临床上较为少见的肾脏良性肿瘤。我院自2005年7月至2009年9月对13例肾错构瘤患者实施后腹腔镜下错构瘤剜除术,手术效果全部治愈,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例,男6例,女7例,年龄22～56岁。肿瘤位于左肾5例,右肾8例。因发现上腹部肿块就诊者3例,腰部不适就诊者4例,以腰痛就诊者2例,因急腹痛伴血尿入院者2例,体检发现者2例。肿瘤直径＜4cm者5例,＞4cm者8例,其中2例为巨大肿瘤,瘤体分别为20cm×18cm×20cm和16cm×15cm×10cm。B超检查:9例为强回声型,4例为混合型。静脉肾盂造影示其中2例患肾无功能,余未见异常。CT检查:均提示脂肪密度与软组织密度混杂的低密度团块。

1.2 手术方法

气管内插管麻醉。患者取健侧卧位于腋中线上髂前上棘上方横切2cm小切口,用手指钝性分离腰背筋膜,示指进入撑开腰背筋膜入腹膜后间隙,扪及腰大肌后,用示指将其前方组织向腹侧尽量推开,插入10mmTrocar,置入腹腔镜观察证实为后腹膜,退出窥镜,向头侧、腰大肌前方置入自制水囊扩张器。注入生理盐水300～500mL,维持3～5min压迫止血,排水拔出导管,再置入腹腔镜,充入CO2气体压力达15mmHg,直视下在肋缘下腋前、腋后线处分别置入5、10mmTrocar并缝合切口,预先缝线以防止漏气。首先在肾周筋膜内整体分离肾周脂肪组织,在肾上极用超声刀在肾表面分离肾及肾动脉,血管束带绕控制肾动脉,但暂时不阻断肾动脉,暂留备用。充分显露手术部位肾脏。切除瘤体时,用超声刀紧贴瘤体分离直至完全切除肿瘤。术中渗血用超声刀止血,切除瘤体后仔细止血检查有无漏尿,肾周放橡皮引流管1条关闭切口。术后卧床72h,引流管留置24～48h。

2 结果

所有手术全部获得成功。平均手术时间为80min,平均出血量100mL,平均住院时间7.5d。肾周引流管放置1～2d。所有病例均未见明显并发症,术后病例诊断均为肾错构瘤。

3 讨论

3.1 肾错构瘤(renal hamartoma,RH)是一种肾脏的良性肿瘤

肾错构瘤以往被认为是由畸形血管、平滑肌和脂肪组成的瘤样畸形。近来研究证实RH起源于血管周围上皮样细胞,具有独特的免疫组织学特性,是单克隆性增生而形成的真性肿瘤[1]。典型的肾错构瘤由异常血管、平滑肌及脂肪组织3种基本成分组成,平滑肌是肿瘤成分,而脂肪是化生性成分[2]。研究发现肾错构瘤原发病灶和转移灶具有相同的表现,认为个别的肾错构瘤确实存在着恶性变及转移的情况,但多数人认为肾错构瘤是一种良性肿瘤。即使出现了局部淋巴结浸润、肾静脉浸润、下腔静脉肿瘤性栓子或肾内出现多灶性病变.也是其特征性的多中心生长的表现而非真性转移[3]。

3.2 治疗方式的选择

肾错构瘤是肾实质的良性肿瘤,应尽可能最大程度保存肾功能。一般采取肿瘤剜除术或是部分肾切除术,以保留肾单位为主,只有在以下情况下才考虑肾切除术:(1)肿瘤巨大,正常肾组织所剩较少;(2)肿瘤位置较深,行部分切除术风险较大;(3)自发破裂大出血危及生命,尤其行栓塞术失败者[4]。Steiner[5]等大部分学者认为直径<4cm且无症状的肾错构瘤可密切随访观察,而直径>4cm或症状严重者应予外科治疗。我们应对此病应持积极态度,因为肾错构瘤存在恶变和出血的可能性。保留肾脏应十分必要,除非单侧巨大肿瘤,有肾功能严重损害或并发大出血,对侧无肿瘤或其他病变者,才行全肾切除。对于直径<4cm的肿瘤,无症状或症状轻者,采取保守治疗,B超或CT定期检查,观察随访,对4cm以上的肿瘤,尽量采取保留肾脏的手术。如果肿瘤虽小,但靠近肾包膜者可考虑做肿瘤剜除术,因外向性生长的肿瘤易发生自发性破裂。鉴于肿瘤是多中心源性的特点,术前应全面体检,术后定期复查。

3.3 腹腔镜治疗肾错构瘤的体会

近年来,随着各种影像学检查手段在临床的广泛应用及体检的普及,无症状的肾错构瘤检出率明显提高。首例腹腔镜肾部分切除术是WinfieId等于1993年完成[6]。运用腹腔镜治疗的重点是处理创面中的出血。手术体会:(1)先沿肿瘤边缘打开肾包膜,再沿肿瘤包膜与肾实质之间平行进行游离,少量渗血可用电凝棒电灼止血,碰到动脉出血,在充分抽吸的空隙,用双机电凝夹住喷血的动脉电灼止血,一般均能止住。(2)对于较小的外生性肿瘤,只需将肾蒂解剖,以备出血时使用,一般不需阻断肾动脉。(3)切割肾实质时将超声刀的发生器调至2～3档,这样止血效果可更加稳妥,创面渗出也较少。(4)如有损伤叶间动脉等可短暂控制肾蒂利于控制出血点,热缺血不应超过30min。(5)通过观察尿管内无血尿,可证明有无集合系统损伤。

总之,随着微创技术的不断发展、新型腔镜设备的开发,经后腹腔镜技术治疗肾错构瘤技术正在逐步的完善,有望成为继常规开放手术治疗之后重要的微创治疗手段。

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[3]宁坷平,祖雄兵,齐琳,等.肾错构瘤的诊治及预后分析[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志,2009,6(l):153～154.

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