余捍东,刘建军,洪 林,赵 晶,龚学东,邹学军,杨 刚

(三峡大学仁和医院胸外科,湖北宜昌 443001)

迟发性血气胸电视胸腔镜手术与开胸术的对比研究

余捍东,刘建军,洪 林,赵 晶,龚学东,邹学军,杨 刚

(三峡大学仁和医院胸外科,湖北宜昌 443001)

目的通过比较完全电视胸腔镜手术(VATS)与开胸术的疗效,探讨VATS治疗迟发性血气胸的有效性和先进性。方法选取该院2003年10月至2008年12月迟发性血气胸患者40例,在知情的情况下自愿选择手术方式,分别采用VATS治疗(n=23)和开胸手术治疗(n=17),比较两组住院时间、带管时间、手术时间、术中出血量及痛苦度。结果VATS组与开胸组比较,住院时间、带管时间、手术时间及术后止痛药应用时间均较开胸组明显缩短,差异有统计学意义(P＜0.05),术中出血量明显少于开胸组,差异有统计学意义(P＜0.05)。40例患者全部治愈出院,术后随访2～8个月,两组均无严重并发症及死亡病例。结论在治疗迟发性血气胸方面,VATS较开胸手术治疗有着恢复快、手术时间短、痛苦小及出血少等优点,是一种有效、先进的方法。

迟发性血气胸;电视胸腔镜手术

迟发性血气胸是指胸部创伤48 h后才出现的血气胸,其发生率占同期胸外伤的9.4%～13.5%[1]。临床实践中迟发性血气胸易出现漏诊,造成病情治疗的延误。本文探讨完全电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)治疗迟发性血气胸的有效性和先进性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年10月至2008年12月,本院收治迟发性血气胸患者52例,经 X线和CT确诊,除 12例因就诊时间较晚、有其他严重外伤或疾病及手术耐受力差等而采用胸穿或胸腔闭式引流治疗外,其他40例患者在知情的情况下自愿选择手术方式,23例采用VATS治疗,17例采用开胸手术治疗。两组患者一般资料和伤情相近,差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

1.2 方法 术前准备同常规开胸手术,静脉吸入复合麻醉,VATS组23例及开胸组9例行双腔气管插管,开胸组8例行单腔气管插管,健侧卧位,单肺通气。VATS组23例患侧腋中线第7或8肋间做长约1.5 mm切口为观察孔,置胸腔镜探查胸腔情况,然后分别在腋前线第3或4肋间做0.8 cm和腋后线第5或6肋间做1.5 cm切口为操作孔。针对不同损伤行相应处理,具体为:肋间血管及胸廓内血管损伤 8例,用电凝、钛夹夹闭及丝线结扎[2]。膈肌损伤2例用丝线褥式缝合。心包损伤2例,裂口用缝合止血或电凝止血,留置部分裂口或另做切口引流。肺裂伤11例,用钛夹夹闭、丝线褥式缝合4例或用Endo-GIA切割缝合器修补并楔形切除7例。开胸组17例止血以丝线缝合修补或切除等传统方法为主,11例取后外侧切口,6例取前外侧切口。

1.3 观察指标 两组住院时间、带管时间、手术时间、术中出血量及痛苦度(以患者用止痛药天数间接表示)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 12.0统计软件进行数据处理。计量资料以x±s表示,采用随机分组t检验分析,计数资料比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

VATS组住院时间、带管时间、手术时间和术后止痛药应用时间均较开胸组明显缩短,术中出血量(不含术前积液量)明显少于开胸组(P＜0.05),见表2。40例患者全部治愈出院,术后随访2～8个月,VATS组失访3例,开胸组失访2例,余均无严重并发症及死亡发生。

表1 两组患者性别、年龄、病程及单侧肺压缩比的比较

表2 两组患者住院时间、带管时间、手术时间、术后止痛药应用时间和术中出血量比较(±s)

表2 两组患者住院时间、带管时间、手术时间、术后止痛药应用时间和术中出血量比较(±s)

*:与开胸组比较,P＜0.05。

组别 住院时间(d) 带管时间(d) 手术时间(min) 术后止痛药应用时间(d) 术中出血量(mL)V ATS组(n=23) 8.5±1.5* 2.2±0.5* 71.0±13.7* 3.2±0.8* 116.7±32.2*开胸组(n=17) 12.5±1.4 3.1±0.5 109.3±18.5 6.7±1.1 445.8±84.6

3 讨 论

3.1 迟发性血气胸临床特点 迟发性血气胸尚无统一的诊断标准[3],本组选取的病例为胸部创伤后早期X线或CT胸部检查未见明确血气胸征象、而经48 h后发现胸腔内积液大于500 mL且有气液平面者。

迟发性血气胸的发生可能和下列因素有关:(1)肺裂伤后继发血肿延迟破裂;(2)胸廓运动致肋骨骨折断端移位刺破肋间血管和肺组织;(3)伤后一度闭塞的血管待血压回升或运动后导致凝血块脱落;(4)心包或胸腔内压的改变;(5)炎症反应致胸膜外血管扩张破裂或胸壁血管受侵再次损伤。

迟发性血气胸出现的时间及肺组织受压的程度,取决于胸部组织器官受损伤的程度及诱因发生的时间。症状不明显或有合并伤易致迟发性血气胸出现漏诊。因此,胸部外伤后3周内应定期做胸部X线检查,以尽早发现迟发的血气胸。同时要提高对本病的认识,一旦出现胸闷、气短等症状须行检查,以便及时确诊,避免漏诊误治[4]。

3.2 VATS治疗迟发性血气胸优点 近5年来,本科采用胸腔镜下清除胸内积血、积液,修补肺裂伤,针对病灶作一次性可靠处理收到积极的效果,较开胸治疗有着创伤轻、痛苦小、手术时间短、恢复快及出血少等优点。胸腔镜下胸内视野显露良好、清晰,可显示的区域范围广泛,术中结合变换调整置镜位置,更能准确、全面地显示胸腔内脏器损伤情况和胸壁伤道出血情况,能有效防止损伤遗漏,清除胸腔积血方便、彻底,胸壁血管损伤及肺裂伤病灶一次性处理。

VATS与单纯胸穿或闭式引流术相比优点也很明显,能够及时发现受伤部位,对病情做出明确判断及一次性处理,避免了漏诊、误诊。而单纯胸穿或闭式引流术易引起肺不张、胸腔感染及包裹性积血等并发症[5]。

3.3 VATS治疗迟发性血气胸适应证 对于确诊的迟发性血气胸,应依据肺组织被压缩的程度及患者的病情,选择不同的处理方法。VATS治疗迟发性血气胸的适应证与开胸手术大致相同。对于过去只能闭式引流观察或开胸治疗的血气胸,大多数可行VA TS处理。对一些合并胸腹联合伤的患者,积极采用VATS进行诊断和治疗也是必要的[6]。本组病例中通过胸腔镜探查发现膈肌裂伤2例,均在胸腔镜下完成修补术。

3.4 VATS治疗迟发性血气胸禁忌证 既往有反复多次发生胸膜腔炎症致胸膜与肺之间广泛粘连者,手术耐受力不良者,大量血气胸伴休克且经快速输血补液等处理无好转怀疑大血管损伤者,血气胸伴心脏压塞疑为心脏穿透性损伤者,伴有气管、支气管及食管损伤的血气胸者,均为VATS治疗的禁忌证,应行开胸手术治疗。

[1] Huang JS,Zhang J.Experience in the treatment of delayed hemothorax in 35 cases[J].Anthol Med,2002,21(6):844.

[2] Tsunezuka Y,Oda M,Moriyama H.Wound retraction system for lung resection by video-assisted mini-thoracotomy[J].Eur J Cardiothorac Surg,2006,29:110.

[3] 方丹青,徐凡,何建行,等.微创电视胸腔镜手术临床研究[J].中华创伤杂志,2006,22(1):32.

[4] 李东方,李江波,刘永昌.42例迟发性血胸的临床分析[J].重庆医学,2006,35(5):476.

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R561.5;R616.5

B

1671-8348(2010)09-1131-02

2009-08-21

2009-10-19)

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