覃兴龙,焦文成

(广东省东莞市太平人民医院麻醉科 523900)

酮咯酸氨丁三醇在40例腹腔镜胆囊切除术超前镇痛中的应用

覃兴龙,焦文成

(广东省东莞市太平人民医院麻醉科 523900)

目的观察酮咯酸氨丁三醇在腹腔镜胆囊切除术中超前镇痛的效疗与不良反应。方法选择美国麻醉医学协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级40例择期行腹腔镜胆囊切除术(LC)患者,随机分为两组:观察组(n=20)为麻醉诱导前静注酮咯酸氨丁三醇30 mg;对照组(n=20)不加用任何药物。用VAS评分法评定术后30 min及1、2、4、6、8 h的疼痛情况和术后5、10、20、30 min及1 h的镇静评分,记录各种并发症及不良反应发生情况。结果观察组术后6 h内各时间点的镇痛评分均低于对照组,两组6 h内同时间点比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者术后镇静评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组术后出现并发症及不良反应者明显少于对照组。结论酮咯酸氨丁三醇在全麻LC手术中是一种很好的辅助镇痛用药,术前超前应用,可以减少术中阿片类药物用量,缩短术后复苏时间,获得良好的术后镇痛效果。

酮咯酸氨丁三醇;腹腔镜胆囊切除术;超前镇痛

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)具有微创、美观、快捷和安全的优点,已被临床上广泛应用,但其术后疼痛常被忽视,给行LC患者带来许多术后难忍的痛苦。本院自2008年起在LC中用酮咯酸氨丁三醇(尼松)超前镇痛,取得良好术后镇痛效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 40例择期行 LC患者中男28例,女12例,年龄35～65岁,体质量46～84 kg,美国麻醉医师协会 (ASA)Ⅰ～Ⅱ级,术前有阿司匹林过敏史、消化道溃疡病史、血液系统疾病及出血倾向、心肺功能不全、肝肾功能不全者排除在外。随机分为观察组(n=20)和对照组(n=20),两组患者年龄、体质量和手术历时时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组术后镇痛评分(分,±s)

表1 两组术后镇痛评分(分,±s)

△:与观察组比较,P＜0.05。

组别 30 min 1 h 2 h 4 h 6 h 8 h观察组 1.5±0.9 1.6±0.8 1.9±0.9 2.0±0.8 2.2±0.6 2.9±0.7对照组 3.0±0.8△ 3.0±1.1△ 3.5±0.5△ 3.3±0.6△ 3.3±1.0△ 3.0±0.8

表2 两组术后镇静评分(分,±s)

表2 两组术后镇静评分(分,±s)

组别 5 min 10 min 20 min 30 min 1 h观察组 1.05±0.95 1.10±0.8 0.80±0.45 0.54±0.60 0.15±0.35对照组 0.95±0.85 1.09±0.6 0.81±0.60 0.42±0.55 0.10±0.45

1.2 麻醉方法 术前肌注鲁米那0.1 g、阿托品 0.1 mg,入室后开通静脉,予多功能心电监护。观察组于麻醉诱导前静注尼松30 mg。对照组不加用任何药物。麻醉诱导均采用咪达唑仑 0.02 mg/kg、芬太尼 4 μ g/kg、丙泊酚 1 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。插好管后接ST麻醉机(STEPHAN),参数设定为间歇正压(IPPV)模式,潮气量 10 mL/kg,频率 12次/分。麻醉维持:丙泊酚 2～ 4 mg◦kg-1◦h-1、瑞芬太尼 5～ 10 μ g◦kg-1◦h-1、顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg持续泵入,持续吸入七氟醚,并根据患者循环情况调整麻醉深度。术中持续监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)等指标。

1.3 疗效观察 (1)术后30 min及1、2、4、6、8 h的疼痛评分(用VAS评分法:0分为无痛,10分为最痛);(2)术后5、10、20、30 min及1 h的镇静评分(SS:0分为无镇静,患者觉醒;1分为轻度镇静,易唤醒;2分为中度镇静,嗜睡,能唤醒;3分为重度镇静,难唤醒,但刺激能醒);(3)并发症:恶心、呕吐、眩晕、呼吸抑制等。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件分析结果,计量资料以x±s表示,计数资料行χ2分析,计量资料采用t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后各时间点的镇痛评分和镇静评分 观察组术后6 h内各时间点的镇痛评分均低于对照组,两组6 h内同时间点比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者术后镇静评分差异无统计学意义(P＞0.05),见表1、2。

2.2 并发症 所有患者术后均无恶心、呕吐、眩晕和呼吸抑制等,观察组有2例胃肠不适;对照组出现烦躁4例,心动过速3例。

3 讨 论

3.1 与传统开腹手术相比,LC创伤小、时间快,手术时间一般2 h左右,但术后切口疼痛和内脏痛同样严重影响患者术后康复,临床观察LC术后切口疼痛评分可达3～4分,属中等强度疼痛,约30%患者术后需镇痛药治疗[1],内脏痛主要表现为肩背部酸痛不适,且定位不明确。LC时间较短,临床麻醉常用短效、残留少的麻醉药物,以加快苏醒、减少术后呼吸抑制等并发症,从而导致手术一结束就出现镇痛空白,使患者出现术后烦躁、心动过速等并发症[2]。对照组即出现术后躁动4例,心律失常3例,术后随访多因疼痛引起。因此,LC与传统的开腹手术一样,需加强术后镇痛,防止疼痛引起各种并发症。

3.2 超前镇痛在临床研究中已有较完善的理论,认为手术的疼痛由手术创伤直接引起和创伤所释放的化学物质及酶引起。超前镇痛即在疼痛刺激之前使用镇痛药物,防止手术引起的损伤刺激向中枢传递及神经中枢过敏化,从而达到减轻术后疼痛的目的。不同的镇痛药物超前镇痛的机制不同,阿片类药物通过阻止中枢神经冲动诱发的有害刺激或在此前先降低中枢神经兴奋性,从而降低或消除组织损伤后导致的中枢过敏化,达到镇痛效果[3];非甾体类药物对已产生的前列腺素样致痛物质无拮抗作用,若在这些物质产生前应用,则可达到良好的镇痛效果。酮咯酸氨丁三醇属于异丁芬酸类非甾体类抗炎药,是一种可供注射的非甾体类抗炎药,其口服、肌注和静注的生物利用度一样,用药后30 min起效,镇痛作用维持4～6 h。主要通过阻断花生四烯酸的环氧化酶或胶原诱发的血小板聚集作用,抑制前列腺素的合成而发挥作用,具有较强的镇痛活性,可缓解各种肌肉、软组织和关节的中度疼痛。动物实验报道,酮咯酸氨丁三醇比其他非甾体类抗炎药镇痛作用高数倍[4],以阿斯匹林为1,酮咯酸氨丁三醇的相对强度则为320,其镇痛效价为吗啡的1/7.5,高于曲马多的 1/10。酮咯酸氨丁三醇30 mg相当于吗啡6 mg左右,但其作用持续时间更长。本组结果显示,术前应用酮咯酸氨丁三醇可较好地填补手术结束麻醉停止后的镇痛空白,减轻术后疼痛,减少术后并发症,在其作用时间过后要及时追加用药,方能获得更好、更长时间的术后镇痛。和其他非甾体类抗炎药一样,酮咯酸氨丁三醇可抑制血小板聚集,对于有消化道溃疡或消化道出血病史者以及有出血倾向、止血不完全和高危的出血患者禁用此药,心功能及肝肾功能不全患者要慎用。本组有2例术后胃肠不适,考虑与胃肠黏膜损害有关。

综上所述,酮咯酸氨丁三醇对循环及呼吸无抑制,在全麻LC中是一种很好的辅助镇痛用药,在术前超前应用,既可以减少术中阿片类药物用量,缩短术后苏醒时间,又可获得良好的术后镇痛效果,但其对胃黏膜的损害和对凝血功能的影响要加以注意。

[1] 钟大为,曹芹.盐酸奈福泮在腹腔镜胆囊手术后超前镇痛90例较果观察[J].重庆医学,2007,36(23):2441.

[2] 唐方伟.全身麻醉与复合硬膜外麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的临床观察[J].重庆医学,2008,37(17):1936.

[3] Bao L,Jin SX,Zhang C,et al.Activation of delta opioid receptors[J].J Pharmacol Sci,2005,98(2):109.

[4] 张志杰.新型非甾体止痛药——酮咯酸氨丁三醇(尼松)[J].中南药学,2008,6(3):372.

R614.24;R657.4

B

1671-8348(2010)09-1122-03

2009-09-07

2009-10-20)

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