叶万丽

毒蛇咬伤患者局部处理与护理现状

叶万丽

毒蛇咬伤 局部处理 护理

江苏省中医院(南京210029)

全球每年有500万以上的蛇咬伤患者，有记载的年死亡人数约5万人，截肢者约40万人[1]。我国有毒蛇近50种，每年毒蛇咬伤患者达50万余人次，蛇咬伤死亡率为5%～10%，致残率为25% ～30%[2]。蛇咬伤多发生于夏、秋两季。毒蛇咬伤后毒素吸收迅速，恰当的毒蛇咬伤局部处理能够提高生存率、减少伤残率、促进患者早日康复。目前各国已展开了对毒蛇咬伤局部处理的各方面研究，本文主要对毒蛇咬伤患者的局部处理与护理现状进行综述。

1 局部临床表现

根据对人体的不同作用，蛇毒分为神经毒、血液毒及细胞毒3种。毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“··”形的毒牙咬痕(较一般无毒牙痕大);也有呈“∷”形，除毒牙痕外，还出现副毒牙痕迹，后者说明蛇咬较深。毒蛇体形越大，牙距越宽。而有两排整齐深浅一致的牙痕多属无毒蛇咬伤。神经毒局部症状可不明显，无红肿痛或起初有轻微痛和肿胀，不久就会出现麻木，牙痕小且不渗液。血液毒局部肿胀疼痛，轻者血液自牙痕或伤口处流出难以凝固，重者可引起伤口流血不止。细胞毒作用的局部表现有剧痛、红肿、水泡、坏死及溃烂。

2 局部处理与护理

2.1 患肢制动 动物实验数据显示，任何肢体的移动(包括未受伤的肢体)都会增加受伤部位的淋巴重吸收，因此在安全转运阶段的患者应处于一种休息体位，尽量减少四肢的活动[3]。Stewart[4]强调患者的运送应通过担架、推车或轮椅，应尽量避免患者自己行走。Mckinney[3]认为伤肢体位应平或低于心脏水平，肢体过高会增加毒素吸收入体循环，过低会加重伤肢局部水肿。临床实践中，我们也正是注意维持患者肢体安静体位，科学制动，在抢救蛇伤中毒患者方面收到了显著的效果。

2.2 局部压迫 局部压迫是通过把蛇毒素限制在咬伤局部，以减慢和延缓毒素的吸收。由于局部压迫同时也存在着加重局部中毒症状的危险，因此，只有在等待抗蛇毒血清治疗的时间可能会超过30min时才考虑使用[5]。陈世德等[6]认为局部压迫可阻断蛇毒经静脉和淋巴管回流入心脏，而不妨碍动脉的血液供应，从而暂时阻止或延迟蛇毒的吸收、扩散。国外推荐使用束缚带捆缚压迫，可只阻断浅表静脉和淋巴回流，减慢和延缓毒素的吸收，并不影响局部的动脉循环。束缚带为一条平的宽带，捆缚于伤口近心端5～10cm处，施加的压力一般在大约20mmHg[7]。每隔20min松解1次，每次1～2min，以免影响患肢血液循环造成局部组织缺血性坏死[6]。目前临床上院内已不再使用局部压迫，而建议在需要长时间转运的病例里采用这种方法干预。

2.3 肢体结扎 早期肢体结扎法可减慢血流阻止蛇毒的吸收和扩散。实验证明毒蛇咬伤后，蛇毒在3～5min内就可进入血循环，30min左右在血中就可达到最高浓度[8]。蓝海等[8]通过对82例蛇伤局部结扎问题分析，认为结扎不能有效地阻止和减缓蛇毒的吸收，不能减少危型病例的发生率。国内外研究表明，使用止血器结扎虽然可以把蛇毒素局限在软组织内，但同时也阻断了咬伤局部的动脉循环，促使组织局部发生缺血、坏死，现已被淘汰[9－11]。通过长期的临床实践，我们认为结扎应争取在咬伤后30min内完成，越快越好，松紧度以阻断静脉血和淋巴液回流或用力能插进小手指为准，每15～20min放松1～2min，直到服用蛇药30min后和伤口处理完毕即可解除[12]。而在蛇咬伤30min后结扎可使患肢肿胀进一步加重，血管通透性增加，反而会加速蛇毒吸收，一旦松开结扎蛇毒大量进入体内使中毒加重，甚至加剧对器官功能损害[13]。目前临床上，如患者蛇咬伤超过30min则不予采用肢体结扎。

2.4 低温疗法 黄芳[14]等认为在蛇伤的早期，采取局部冰敷，可减慢血液循环，阻滞毒素的扩散，使神经传导速度减慢，抑制水肿、出血、炎症，并有镇痛的作用。Mckinney[3]研究显示低温治疗很可能与局部组织功能的永久丧失、截肢等不良预后有关。低温疗法从理论上是想通过降低蛇毒素酶的活性，同时收缩局部血管以减慢蛇毒素的吸收，从而达到延迟、减弱系统中毒的目的，但由于缺乏科学的实证研究，故临床并不主张使用。

2.5 伤口处理 毒蛇咬伤毒素的吸收早期快，后期慢，早期控制蛇毒在体内留存时间极为重要[15]，所以尽早进行伤口处理，以减少和阻滞毒素的吸收。(1)冲洗伤口。彭冬梅等[16]认为及时冲洗伤口可以起到破坏、中和、减少蛇毒的目的。可选用3%双氧水、生理盐水、肥皂水或1∶5000呋喃西林溶液，反复冲洗伤口，冲洗时可用负压吸引。卓晓英等[17]则建议用0.5%高锰酸钾溶液浸泡伤口，并反复冲洗伤口，可以清洁消毒伤口，破坏伤口残留的蛇毒酶。用消毒剂(如碘伏)对伤口周围进行清洁消毒可以减少伤口感染的机会，消毒方向应朝着远离伤口的方向[5]，这与目前大多数临床实践基本一致。(2)伤口切开与吸引。伤口切开术式很多。周文军等[18－20]认为应沿伤口牙痕作“一”字形切开，切口长约1cm，深至皮下，并保持引流通畅，肢体的通畅引流还保障了患肢的血循环良好。Synder等[21]曾建议对蛇咬伤伤口呈“十”字形或椭圆形切开，而现在这种方法被认为具有增加局部损伤以及咬伤后感染的危险。张红光等[22]则建议采用网状切口对蛇咬伤的局部病灶和肢体肿胀区域进行清创处理，能够迅速排毒、及时缓解肢体肿胀。目前我们临床上多采用“一”字形切开伤口，引流切口小，解除引流后不经缝合即可自然良好愈合。Juqckett等[10]认为在被毒蛇咬伤后5min内用毒素吸出器对伤口进行吸引，并将毒素吸出器保持在原位30min，可能是有效的。中医学采用拔罐疗法来吸出毒素，拔罐有助于排毒，缓解伤肢皮肤张力，从而减少毒素吸收，改善局部血运，有利于减轻全身中毒症状，防止局部坏死。临床严禁用嘴吸吮伤口。(3)局部封闭。应雪红等[23]认为应根据局部反应大小用胰蛋白酶2000～5000U加入0.9%氯化钠溶液稀释后，于伤口周围及肿胀边缘做局部环行封闭。胰蛋白酶为广谱解毒剂，宜早用，反复局部应用。一般在伤后2h内使用效果最佳，但也可根据病情将时间适当放宽至12～24h。黄伟青等[24]认为先行负压吸引，再用0.9%氯化钠溶液稀释2%利多卡因加甲基泼尼松龙或地塞米松及抗蛇毒血清，在伤口上关节处行环形局部封闭，可破坏毒素的吸收，减少损害。植秋婵等[25]认为先行糜蛋白酶2000U加2%利多卡因10mL局部封闭用药，然后用拔罐负压疗法吸出毒液，可起到解毒排毒的作用。(4)局部外敷。许树云等[26]建议用利百素凝胶外敷局部肿胀处，可以促进水肿的再吸收、抑制炎症过程和改善微循环。凌桂梅[27]则运用中药大黄及毛田七局部外敷治疗毒蛇咬伤局部肿痛，认为可达到清热解毒、消肿止痛、活血化瘀之功效。杨洪成[28]认为在创口周围可用季德胜蛇药10～20片捣碎后用醋调成糊状外敷，范围大于肿胀病变区域，不宜过厚，并保持湿润状态，可以减轻局部的疼痛、水肿，能阻止局部组织出血、水泡形成及坏死，这与目前多数临床实践一致。

2.6 其他方法 吴卯斌等[29]认为局部“十字”形点刺能有效的排出残留蛇毒，缩短疗程和降低中、重型病例的发生。王万春等[30]用隔蒜艾灸局部治疗蛇咬伤，认为能有效地破坏蛇毒，使之失去毒力，可有效改善局部症状、缓解患者病痛、提高治愈率的作用。喻文球等[31]则用箍毒拔毒灸局部治疗蛇咬伤，具有明显改善患者局部疼痛、肿胀、瘀斑和缩短病程的作用。

3 讨论

毒蛇咬伤肌体，其毒液通过具管或具沟的毒牙注入皮下组织，再经过淋巴吸收进入血液循环而分布全身，造成全身重要器官损害。而在蛇伤早期，由于蛇毒集中于伤口局部，浓度高，通过正确局部处理及伤口处理，可迅速改变局部的理化性质，使蛇毒在伤口处破坏，并促进局部排毒，减轻中毒症状，促进伤口愈合。故我们认为早期有效的局部处理极为重要，处理应争分夺秒。综合国内外研究可见，毒蛇咬伤后局部处理方法较多，临床应在实证的基础上，以提高患者的生命质量、促进患者早日康复、减少患者的痛苦和经济压力为目的，采取科学有效的方法，并通过长期的实践，不断总结经验，以完善毒蛇咬伤后的护治方案。

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