陈新瑜

罗本清主任医师治疗肝硬化腹水经验拾零

陈新瑜

肝硬化腹水 辨证论治 名老中医经验 罗本清

重庆市中医院(重庆400021)

罗本清主任中医师为全国第三批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事肝病的中医药治疗，理法方药颇有特色，验之临床疗效卓著。笔者有幸随师学习，现将罗老治疗肝硬化腹水的经验浅述如下。

1 深究病机，整体调理

罗老指出，肝硬化腹水属中医学“鼓胀”等范畴。本病的发生不仅是肝体本身的病变，更是机体在致病因素作用下的整体反应。究其本来，多因湿热疫毒、情志郁结、嗜食辛辣厚味所伤，致使肝脾受损、脏腑失和、气机郁滞、瘀血内停，伤及脾肾，导致水湿内停，而出现腹水。本病病机错综复杂，常表现出正虚邪恋的证候。罗老认为认为，肝硬化腹水的基本病机主要为虚、毒、瘀，病位在肝脾，日久及肾，故属于本虚标实之证。治疗时既要注意祛除疫毒，更要重视整体调节，确定个体化治疗方案，使病家恢复“正气存内”的状态。罗老常以补益肝肾、疏肝健脾、软坚散结除湿为主治疗本病。罗老主张及早治疗“积痞块”(调治肝硬化)，强调重视痰湿内生、血瘀阻络病机。“痰”之为物，既有凝聚一处固定不移的表现，又有随气升降、无处不到的特点，其凝聚则易形成肿块。若积块硬，常重用软坚散结之品如制鳖甲、炮甲珠、夏枯草、生牡蛎、浙贝母等;针对气滞血瘀病机，选用丹参、川芎、三棱、莪术、三七、郁金、水蛭、土鳖虫、蜂房等。软坚散结合活血化瘀有较好的作用，实乃《内经》所云“结者散之”、“实则泻之”治则的体现。在治疗期间，以中药治疗为主，一般3月为1疗程，仅对合并中、重度腹水者酌情加用人血白蛋白或呋塞米、螺内酯等利尿剂对症治疗。

2 三因制宜，重视“湿”之辨治

罗老临床上非常重视“因时因地因人制宜”这一治则，坚持把调整人的整体功能作为治疗的根本着眼点，注重全面分析，临证时必须仔细询问患者的全身情况、发病原因、生活背景，以此作为辨治的参考。罗老尤其重视内在因素，如病家的体质、精神状态等。他指出，掌握病家的体质特点，能极大提高辨证效果;诚如叶天士所谓“平素体质，不可不辨”，体质辨证对提高辨证的精度，掌握病变规律，正确选方用药等有重要意义。

罗老指出，如湿邪之为病，体质为阳气素旺者，病多从热化、火化而归于阳明，表现为阳明热盛与湿化火化燥形成热盛的病机;阳气素虚者，则病多从湿化、寒化而归于太阴，表现为太阴湿盛、湿重热轻乃至转化为寒湿或湿盛阳微的病机，即外邪伤人，必随人身之气而变。阳盛或阴虚之体，当慎用温热之剂，阳虚或阴盛之体，当慎用寒凉伤阳之药，并强调不同年龄治疗用药也应有别:老年人生机减退、气血亏虚，患病多虚证或虚实挟杂，故用药不可太过攻伐，应兼顾其虚，药量应较青壮年轻;重庆因地处盆地，气候偏温而多湿，故祛湿(除热)为治疗本地区常见病、多发病的一种重要手段。

罗老高度重视“湿”在本病发病中的作用，认为湿为阴邪，其来以渐，留恋难散;湿邪伤人，留恋气分，蕴郁不达，常波及三焦，而致上焦肺气宣降不畅，中焦脾气运化受阻，下焦肾气分化不利。临床上，罗老认为，凡湿邪(不论外湿、内湿)伤人，导致三焦气机不利之证，首察舌象，参以问便;湿邪滞阻，气机不展，阳气被遏，则舌苔腻滞不化，此种舌象的特征多表现为舌苔浊腻、满布舌面、厚薄不一、或黄或白，多兼口中粘腻不爽之感。湿邪内阻，多著中州。盖脾为湿土，喜燥恶湿，故察湿之征，又当参以询问大便情况。而湿热致病有湿热并重、热重于湿、湿重于热之不同，故大便质地可偏软或偏干;问便察湿，就当重便感，确切地说，当以“排便是否通畅为准”，其次尚可见身肤汗出、微咳少痰、脘腹痞闷、不欲饮食、小便黄或量少不畅等症;至于脉象，多以滑、滑数、缓滑、濡、弦细多见。此时汗解不能，若“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言”;攻下无济，若“下之则洞泄”;亦不可滋润，若“润之则病探不解”。总之，既不可辛散燥夺，又不可苦寒直折，当因时因地因人制宜，同时慎用温补法，以免甘温壅滞，助热留邪。唯以祛除湿邪、通达气机为宜。

3 调补脾胃，顾护其本

“脾为后天之本”、“气血生化之源”。本病患者常见脾虚诸证，故既要治肝，又要实脾，疏肝解郁、益气健脾以治其本，往往能取得意想不到的效果。罗老十分推崇李东垣“内伤脾胃，百病由生”的论说，他认为健脾运脾、和胃降逆法可消除脾胃本身的病变，使中焦得到气的温煦、血的濡养，恢复其功能;同时滋其化源，以生气血，既是补虚，待脾胃运转正常，能行药力，又为攻邪创造条件。罗老认为，血之统在脾，脾有病易影响他脏腑;脾主运，胃主纳，二者互为表里，共同完成饮食物的摄入消化、吸收及转输，如《诸病源候论》曰:“脾者脏也，胃者腑也，脾胃二气相为表里，胃受纳而脾磨之，二气平调则谷化而能食。”胃主受纳和化谷，这一功能的发挥，则与肝脏密切相关。如唐容川在《血证论》中指出，“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化;设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所难免”，说明了肝之疏泄失职则直接影响胃的功能。

罗老常拟四君子汤合逍遥散为基本方加减，组方由太子参、白术、茯苓、陈皮、半夏、黄芪、郁金、鸡内金、生麦芽、柴胡、当归、香附、白芍、木香、甘草等所组成，以疏肝解郁、健脾和胃，能显著改善肝硬化腹水患者的症状，改善其生存质量。

罗老认为，肝病患者其症以胃脘胀满疼痛者甚多，说明肝病不但可以传脾，而且可影响及胃。这类患者，若仅仅治肝而不治胃，效果往往欠佳，故宜肝胃同治。肝气郁结，日久化热，邪热犯胃常使肝胃升降失和、气机阻滞，以致出现胃脘灼痛、烦燥易怒、嘈杂泛酸、口干口苦、溲黄便秘、舌红苔黄、脉弦数等症，法宜疏肝泄热和胃。治疗中罗老认为，补品味甘，而甘能壅中作胀，以致中焦阻滞，常以健脾运化、疏肝和胃药为主，故提倡肝胃气滞者选用柴胡疏肝散，脾胃虚弱者给予香砂六君子汤，肝脾不和者选用半夏泻心汤合逍遥散，胃阴虚者给用沙参麦冬汤等。

4 重视气机，以臻疏达

气机是维持人体新陈代谢的基本特征，凡疾病的发生(外感六淫、内伤七情)均可导致气机不畅，然肝气郁结，横犯脾胃尤为多见。故罗老历来主张治脏腑之疾以调中焦脾胃枢机为纲，而疏达肝气乃是调气机最重要的环节。罗老经常选用轻灵之品调治中运失司;肝脾胃失和者予四逆散、柴芍六君子汤化裁。罗老临证善用四磨汤，认为其可行气降逆、宽胸散结、消积导滞，兼有益气的功能，故能治实防虚，邪正兼顾，气实气滞可用。气虚气滞亦可用，其临床运用，涉及诸多病种，病变部位以腹部、胸部为主，症状以胀、痛、喘、秘等为特点，病机以气滞、气逆、气阻为关键，不论有无虚证均可用之，用药应着重把握剂量与配伍，紧紧抓住气滞、气逆这一病机关键，并根据证之兼夹，随证加减。罗老随证加减时，气虚明显者，加黄芪、山药、白术等;夹湿者，加苍术、厚朴;夹食积者，酌加山楂、神曲、隔山橇等;气郁化火者，加丹皮、栀子、黄芩或黄连等;气滞血瘀者，加当归、丹参、川芎;大便秘结不通者，酌加大黄、枳实;若夹痰热者，加瓜蒌皮、冬瓜子、贝母等。

本病患者经常出现食欲减退、恶心呕吐、腹胀腹泻或便秘等消化功能障碍的症状，严重地影响患者营养物质的吸收，加重了原有的疾病，加剧了肝炎后肝硬化的形成。因此，治疗消化道症状非常重要。罗老认为，腹痛、腹胀为胃肠不和、气滞血瘀所致。小肠和大肠属腑，腑的功能是“传化物而不藏”，故有“腑以通为用，腑以通为顺”之说，腑气通则功能正常，腑气不通，积滞于肠，则产生消化道诸症。四磨汤可快速排除肠胃积滞，顺气降逆，消积止病，乃是调理消化功能的特效验方，能明显地改善慢性病毒性肝炎患者的消化道功能障碍。

5 典型病例

尹某，男性，30岁，2009年6月25日初诊。患者有乙肝病史10余年，2年来多次、腹胀、尿黄少而赴当地医院住院，确诊为肝炎肝硬化、脾大、脾功亢进。现腹胀，尿黄少，双下肢肿，乏力，纳少，眠可，大便溏，舌红苔黄，舌体胖大，见齿痕，脉沉弦有力。体检见形体消瘦，慢性肝病面容，肝掌、蜘蛛痣，腹部膨隆，未见腹壁静脉显露，肝大(右锁骨中线肋下2cm、剑突下4cm)质软、压痛、边缘光滑，脾于左肋下3cm处扪及、质软、表面光滑，移浊征(+)。1周前在某医院做腹部B超检查提示肝大、实质回声不均质，门静脉增宽;肝病胆囊;脾大，脾静脉增宽;中等量腹水。查AST 59.0U/L，TBIL 30.3μmol/L，DBIL 8.39μmol/L，白蛋白32g/L。中医诊为鼓胀，属湿热毒邪日久不去，瘀滞于肝，致肝失条达，湿热、气滞、血瘀互结;治以疏肝健脾、清热化湿、软坚散结化瘀、养血柔肝，处方:柴胡12g，当归12g，茯苓30g，制鳖甲15g(先煎)，赤芍15g，太子参30g，苍术10g，栀子12g，炮甲珠10g(先煎)，沉香10g(后下)，槟榔30g，乌药12g，丹皮10g，猪苓30g，垂盆草 30g，茵陈蒿 30g，甘草 10g，丹参 30g，郁金 15g。每日1剂，水煎服。7月4日二诊:腹胀减轻，大便渐实，舌红苔白黄，脉沉弦。原方去栀子、茵陈蒿，加白豆蔻10g;服法同前。7月16日三诊时已无不适感，饮食，二便如常，舌红苔薄，脉沉弦。上方去丹皮、猪苓，加黄芪20g，山药15g益气健脾。后随证加减服药3个月，诸症消失，肝功复查正常，腹部B超示腹水已消。病情稳定，酌用中成药巩固疗效。

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