李云娟 岳殿强

黑龙江省富锦市中心医院（156100）

子宫内膜息肉是妇科常见病，常出现经期延长、经量增多、不孕等症状，临床上常采用诊断性刮宫、宫腔镜检查，但这两种检查方法均有一定的创伤性、局限性，经阴道超声（transvaginal songraphy，TVS）检查由于其简便、清晰度高等特点已成为超声领域广泛应用的一项重要检测手段。

1 子宫内膜息肉的病理生理

子宫内膜息肉是指局部的子宫内膜腺体和间质以及伴随的血管过度生长，突入到子宫腔内，是妇科常见的一种宫腔内良性病变。它可以生长在子宫腔内的任何部位，可以单个生长，也可以多个弥漫在整个子宫里面。小的内膜息肉仅为0.2～0.3cm，大的为2～3cm或更大，形状可为卵圆形、三角形或不规则状，多数息肉根部有蒂。子宫内膜息肉形成的原因，可能与炎症、内分泌紊乱，特别是体内雌激素水平过高有关。患有子宫内膜息肉的患者可以出现以下表现：月经紊乱、经量增多、经期延长、出血量时多时少、淋漓不净。大型内膜息肉或突入宫颈管内的息肉，容易发生感染、坏死，引起不规则阴道流血及恶臭的血性分泌物。子宫内膜息肉还可通过多种途径引起不孕症的发生，是妇女不孕症的重要病因之一[1]。

2 子宫内膜息肉TVS检查的鉴别诊断

子宫内膜息肉主要应与子宫内膜癌及子宫黏膜下肌瘤相鉴别，尤其与子宫内膜癌的区别，具有较大的临床意义。TVS表现的鉴别要点是子宫内膜癌，表现为内膜不规则增厚，内部回声不均匀。病灶内部出现缺血坏死时，可见不规则低回声区。病灶侵犯肌层时，肌层内可见回声稍低区域，病灶与肌层界限不清。彩超可显示病变内膜及肌层受浸润处有丰富的彩色血流信号，并可测及异常低阻力型动脉血流频谱，阻力指数低于0.40。而子宫内膜息肉的回声多较内膜癌的回声为高，内部回声较均匀，而且边界清晰。子宫内膜息肉与子宫黏膜下肌瘤的鉴别常较为困难，TVS在鉴别方面具有较大价值，可以清晰显示病灶的边界和内部回声，一般情况下内膜息肉是宫腔稍低回声区内出现的高回声光团，轮廓清晰，内部可见扩张的小腺体形成的囊腔，但囊壁较薄而且清晰。带蒂黏膜下肌瘤多为宫腔内低或高回声肿块，形态较圆，轮廓较清晰，肌瘤与宫腔间常可见三角形低回声或无回声裂隙，黏膜下肌瘤光团位于内膜强回声之外，将内膜向内推挤，形成压迹，子宫宫腔发生变形。彩超检查可显示肌瘤周边的环状彩色血流，或肌瘤内的条状彩色血流，以及蒂部的彩色血流束。子宫内膜息肉也要与分泌晚期的子宫内膜相鉴别。子宫内膜过度分泌时，由于内膜不同区域分泌状况不同步，可造成局部内膜的增厚、突起，形成与子宫内膜息肉相似的声像图表现，当经过月经期，子宫内膜脱落后，上述表现即消失。子宫内膜息肉还要与子宫内膜增生过长鉴别。典型的子宫内膜增生过长经阴道声像图上表现为内膜均匀增厚，与肌层分界清楚。腺囊型的内膜增生过长内膜内可见蜂窝状小的无回声区暗区[2]。

3 子宫内膜息肉TVS检查的临床价值

TVS探查是重要的妇科超声检查途径，其优点是频率比腹部常规使用3.5MHz探头高，图像分辨力比腹部探头高。因探头在阴道内紧贴宫颈及阴道穹隆，与盆腔器官更接近，使盆腔器官处于声束的近区，盆腔器官的声像图显示清晰，能更好地显示子宫内的细微结构及特征，尤其是对宫腔内病变，与经腹部超声扫查声像图相比，在其显示范围内可获得更丰富、更准确的图像诊断信息，从而可大大提高正确诊断率，减少漏诊误诊。TVS检查二维声像图对内膜息肉的检出有良好的敏感性及可信度，彩超检查对鉴别内膜息肉与其他内膜病变有一定帮助[3]。

4 讨 论

子宫内膜息肉是宫内膜局限性受到激素的刺激，由内膜的腺体和间质增生而形成的瘤样病变，可发生于青春期的任何年龄，常见于35岁以上的妇女，恶变率0.89%，在更年期或绝经后期患者中，恶变率10%～15%。临床症状以经期延长、经量增多多见。

TVS较腹部超声有高频率、高分辨率等特点。TVS的探头在限道内更接受靶器官，频率5.0MHz以上，能更清晰地显示瘤体的大小、边界，与内膜及肌壁的关系。探头紧贴穹隆，可以减少肠气及腹壁脂肪的干扰，尤其是肥胖患者，能更清楚显示盆腔内解剖结构和病理改变。较腹部超声更清楚、客观显示宫内膜及宫腔情况。TVS检查是一种无创性检查，可反复检查，观察病变的发展情况，另外，行TVS检查无需充盈膀胱，越来越为临床医师及患者接受。

以往超声诊断子宫内膜息肉的检出率不高，主要原因是采用的经腹探头频率低，容易受到多种因素影响，如患者肥胖、腹壁紧张、肠气的干扰、子宫位置的影响等，近10多年来，经阴道探头的应用逐步开展，由于经阴道探头频率高，接近检查部位，受干扰因素少，弥补了经腹探头的不足，对宫腔、子宫内膜的检查更清晰，大大提高了子宫内膜息肉的检出率。

子宫内膜息肉需与黏膜下肌瘤、子宫内膜增生、子宫内膜癌等子宫内膜病变鉴别，对于典型病例TVS能够明确诊断。子宫内膜息肉的典型声像图特征为：子宫无明显增大。宫腔线发生变形或消失，息肉表现为子宫内膜局限性增厚隆起，呈中等回声强度，基层较窄，或有蒂与之相连，一般体积很小，多在1cm以下，最大可达5cm。而典型的子宫黏膜下肌瘤多以低回声团为主，有较明显的球体感，表面被膜与子宫内膜相延续，常引起宫腔线分离，可见周边声晕，体积较大。子宫内膜增生的内膜多为均匀性增厚，呈高回声，与肌层交界清晰、完整，当均匀增厚的内膜内见圆形的无回声暗区时，常提示为囊腺型内膜增生。子宫内膜癌的内膜明显增厚，回声杂乱，与肌层分界不清。然而，部分内膜息肉也可呈低回声或混合回声，容易与黏膜下肌瘤混淆；当内膜息肉发生出血坏死等退行性变时，在病灶内可见多个大小不等的液性暗区，与内膜囊性增生过长难以区分；息肉体积较大，形态不规则时又容易误诊为子宫内膜癌。

因此，要提高子宫内膜息肉的诊断准确率，首先要选择合适的检查时间，一般在月经干净后3～7d检查，对于增生期子宫内膜增厚或子宫内膜回声不均匀的患者，应要求患者月经干净后复查；检查时注意对宫颈管及宫角部位的探测；对宫内有节育环的患者，应多方位侧动探头，减少节育环回声的影响，尽量显示清楚子宫内膜；有合并疾病时，不要满足于一种疾病的诊断，而忽略了子宫内膜息肉的存在，更应该仔细检查内膜情况。

[1] 孔秋英,谢红宁.妇产科影像诊断与介入治疗学[M] .北京：人民卫生出版社,2001：204.

[2] 谢红宁.妇产科超声诊断学[M] .北京：人民卫生出版社,2005：225.

[3] 张晶.超声妇产科疑难病例解析[M] .北京：科学技术文献出版社,2006：34.