何卫国

江苏省溧阳市第六人民医院（213351）

在农村，重度有机磷农药中毒仍然常见，其中又以服毒自杀为主，生产性中毒减少。此类患者不便向上转院，病情变化迅速、毒性发展快，药品作用和不良反应均极强、并发征多，需要持续长时间抢救，抢救过程中意外多。故医、护人员应仔细、全面、持续、动态地调整抢救措施。笔者和同事们自1998年以来基本上已能成功抢救全部因口服致重度有机磷农药中毒的患者，现介绍有效的抢救经验如下。

1 临床资料

本组41例患者中，误服4例，自杀口服37例，男13例，女28例；20岁以下年龄组1例；21～40岁年龄组26例；41～60岁年龄组11例；60岁以上年龄组1例，全部病例未发现患其他严重疾病。平均住院日5.8d。

2 结 果

治愈41例，治愈率100%。

3 抢救经验要点分析

3.1 有呼吸衰竭者首剂阿托品剂量30mg；胆碱酯酶复活剂同时使用

来院时发生呼吸衰竭者多数已经针尖样瞳孔、流涎、肺水肿、心力衰竭、神志不清、大小便失禁、濒临死亡。首剂阿托品剂量要大，本组病例有14例首剂给予阿托品30mg，有2例5min内使用2次；阿托品主要缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，胆碱酯酶复活剂主要对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力有效，使全部呼吸衰竭暂得以逆转，为其他抢救措施争取了时间，确保全部病例抢救成功。

3.2 洗胃的注意事项

如洗胃插管过深而进入十二指肠，既影响洗胃速度，又使注入之水直接进入肠内向下吸收加速而致水中毒，故成人插管进入40cm时可试抽吸，当开始抽到胃内容时再进5cm即可；为避免大量液体从胃排入肠腔，要严格洗胃机的操作程序；无论洗胃效果好坏在结束时均可保留胃肠持续引流2～12h，将胃管深插至十二指肠，将上消化道残余毒液和将其已吸收又通过胆汁、胃液等再分泌入上消化道内的毒素引流出来，起到了减轻中毒、预防反跳的作用。

3.3 早期预防和治疗脑水肿

重度有机磷农药中毒有心、肺功能衰竭、水中毒、易造成急性缺氧而引发脑水肿。如脑水肿未能纠正则阿托品化后可无兴奋和清醒。如判断为无阿托品化而加大阿托品用量则易导致阿托品中毒。本组病例全部较早使用地塞米松、脱水剂甘露醇、呋塞米等效果理想。

3.4 动态地判断阿托品化杜绝阿托品中毒

阿托品量不足、阿托品化、阿托品中毒是随时间的推移和剂量的增加而相互转化的，患者的体征、药物作用变化迅速，首诊医师要亲自连续不停观察检查瞳孔、心率、呼吸、肺部ā音变化、精神状态、皮肤干湿和色泽等变化趋势。在阿托品的作用下，心率和瞳孔的反应较快，而肺部湿ā音及体表湿汗的变化时间较长，且与心肺功能和气候有关。监测的结果并不代表患者病情的变化趋势。因而要依据连续二次用药的结果来动态地判断体症的发展变化趋势是向阿托品化还是阿托品中毒方向发展。患者阿托品化数小时后，瞳孔仅稍大，皮肤无显著潮红，此时如认为应该加大阿托品用量则易导致阿托品中毒。只要患者皮肤干燥，肺部无湿ā音，神志清醒，则应阿托品减量。阿托品中毒判断是加用阿托品后皮肤潮红加深、脉搏、呼吸加速而节律不规则、精神兴奋与躁动加剧，发生惊厥、谵妄、神志可由清醒转为昏迷。反之，阿托品化后因阿托品减量过快或毒素再吸收而出现“反跳”的最早症状是瞳孔缩小、肺部重新出现湿ā音，神志同样可由清醒转为昏迷，而出现这种阿托品量缺的情况比阿托品中毒要容易抢救。因而，在此提倡当首剂大剂量阿托品如见效后可马上减量，先减每次量，后延长间隔时间。本组病例无1例出现严重阿托品中毒情况。这对缩短病程、节省费用意义重大。

3.5 阿托品化与阿托品中毒时间较长时易发生气管分泌物干结导致突然呼吸困难

本组病例中有2例5d后出现呛咳，咳出干结分泌物，检查出现肺不张，经阿托品及时的减量、雾化吸入化痰剂、补足液体、加强抗感染、介痉、激素等治疗均治愈。

3.6 有必要禁食2d以上，首次进食要监护

大剂量阿托品对胃肠蠕动和消化液的分泌是抑制的，患者一般没有食欲，同时毒物和洗胃时对胃肠有损伤，故严重的禁食2d以上是必要的。当每次使用阿托品达1mg，12h超过5mg者不给予进食。首次进食应加强监护、备用阿托品以防可能因进食而致潴留在胆囊内的含毒胆汁排出造成再吸收中毒。但本组病例并无出现所谓反跳现象，因为首次进食时阿托品都没有停用。

3.7 早期呼吸衰竭患者更要及时气管插管人工呼吸

气管插管人工呼吸、备有呼吸机是提高抡救成功率的重要手段，抡救小组至少有一名麻醉医师，本组病例中来院时严重呼吸衰竭者14例、其中6例洗胃结束时呼吸停止者使用气管插管人工呼吸，并上呼吸机。结果有4例2～6h撤机，另外各有1例分别于1、7d后撤机。保证了全部病例抢救成功。

4 结 论

以上是溧阳市第六人民医院抢救重度有机磷农药中毒的经验。其中有呼吸衰竭者首剂阿托品剂量30mg、动态地判断阿托品化杜绝阿托品中毒是本文要强调的。看来重度有机磷农药中毒无其他严重器质性疾病的患者，只要呼吸衰竭者还存在微弱呼吸都有抢救成功的机会。本文介绍的经验特别适用于入院时已出现严重呼吸衰竭的濒死患者。