裴亚宾

河南省镇平县人民医院胸外科（474250）

食管癌是老年人常见的消化道恶性肿瘤之一。老年食管癌患者往往合并心、脑血管，肺、肾等重要脏器疾病，各器官功能减退，代偿能力差，术后容易出现各种并发症，特别是心、肺并发症，是患者围手术期死亡的重要死因[1]。镇平县人民医院从2003年3月至2008年9月，共行65岁以上食管癌患者外科治疗184例，现就其围手术期肺部并发症诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组184例患者为镇平县人民医院2003年3月至2008年9月住院的65岁以上食管癌患者，其中男125例，女59例；平均年龄69.5岁（65～82岁）；其中食管上段癌24例，食管中段癌92例，食管下段癌68例；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱa期41例，Ⅱb期83例，Ⅲ期41例。合并冠状动脉粥样硬化性心脏病者34例，高血压者42例，糖尿病者28例。吸烟指数＞l000者97例，最大通气量＜50%者68例。中、重度营养不良者89例。所有患者均经食管钡餐及胃镜检查（病理）确诊。

1.2 方法

麻醉选择：气管插管复合静脉麻醉，置硬膜外管与术后自控镇痛144例。手术方法：经其中左胸后外侧切口136例，左胸后外侧切口加颈部切口36例，三切口12例。颈部吻合36例，胸顶吻合11例，主动脉弓上吻合55例，主动脉弓下吻合82例。营养不良者予营养支持，以胃肠外营养为主，术前预防性应用抗生素，行呼吸功能锻炼，训练咳嗽、排痰、雾化吸入。术后对呼吸衰竭、咳痰无力者予呼吸机正压通气19例，行纤维支气管镜吸痰11例，气管切开1例，术后均予抗感染治疗。

2 结 果

本组184例患者均获手术切除，手术切除率100%。并发症发生率20.7%（38/184），并发症情况如下：切口感染6例，肺部感染17例，其中肺不张6例，心律失常7例，术后血压低4例，喉返神经麻痹 3例，心肌梗死1例，多脏器功能衰竭1例，吻合口瘘1例。其中合并两种并发症8例，死亡1例，死亡原因吻合口瘘继发为全身多脏器功能衰竭。

3 讨 论

高龄食管癌的患者多属中晚期，术前合并症多，手术风险大，术后并发症多，所以围手术期处理极其重要。老年人机体功能均有不同程度的退化，储备能力和代偿能力明显减少，因此其合并症多，手术耐受性差，术前要全面评估患者的身体状况，并及时纠正异常情况[2]。我们术前做好充分的准备：改善患者的心肌供氧，增加心脏储备能力；调整患者的血压、血糖至理想状况；纠正患者营养状况及水电解质紊乱，增强患者免疫力；特别重视术前患者肺功能的改善，对于慢性支气管炎、肺气肿患者入院后嘱行肺功能锻炼，术前3d给予抗生素及化痰药物处理；指导患者正确、有效地练习咳嗽和排痰方法，术前1～3d给予预防性静脉应抗生素。

手术方式应遵循根治性、有效性和安全性原则，既要有利于彻底切除肿瘤，又要尽量减少对心肺功能的损害；一方面对于心肺功能较好的患者，尽可能行根治术，彻底切除病灶，并清扫淋巴结；另一方面不要过分强调根治术，对手术耐受差、合并症多、病期较晚的患者，应选择简单和保守的术式，减少对心肺功能的影响，保证手术安全。强调手术方式个体化，对于年龄接近80岁的患者，以提高生存质量为主，而非提高生存率[3]。我们认为对于老年食管癌患者基于生理因素与基础疾病影响，根治性手术对于5年生存率的获益并不大，在根治的前提下，尽量避免不必要的扩大手术，减少创伤。根据肿瘤的部位，更多考虑行左开胸，食管胃隆突下吻合术，更符合老年心肺功能储备少，手术耐受差的生理特点。

术后加强监护，尤其是心肺功能监护，预防低氧血症、低血压的发生。痰多应协助排痰，必要时行鼻导管吸痰或应用纤维支气管镜吸痰；术后注意控制输液量和速度，预防心力衰竭发生；及时纠正电解质失衡[4]。由于高龄食管癌患者术前营养差，合并症多，其高龄食管癌术后并发症较高[5]。本组术后并发症发生率为20.7%。吻合口瘘是高龄食管癌术后严重并发症。因此，手术操作必须仔细，缝合严密。预防吻合口瘘的关键是吻合口的吻合要严密、吻合口无张力。一旦发生吻合口瘘，要立即进行充分引流。吻合口位于胸部的，则要放置胸管进行引流。吻合口位于颈部的，要及时拆开伤口缝线，并放置胶片引流。颈部吻合口瘘的预后较胸部吻合口瘘的预后要好。本组出现胸部吻合口瘘1例死亡。术后早期发现吻合口瘘能提高治愈率。老年食管癌术后肺部并发症的发生原因是复杂的，防治工作应贯穿整个围手术期，术前与患者讲清咳痰的重要性，禁烟，腹式呼吸与肺功能锻炼，重视高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病与糖尿病等伴发病的治疗，最大限度改善患者全身情况[6]。术后早期控制输液量与速度，酌情使用强心、利尿剂，注意氧疗的浓度、湿度与温度，鼓励咳嗽咯痰与早期活动，早期施予肠内营养。结合痰培养药敏试验，大剂量多药联用抗生素。严格的病例选择、充分的术前准备及围手术期管理是减少高龄患者术后并发症的关键。

[1]Avendano CE,Flume PA,Silvestri GA,et a1.Pulmonary complications after esophagectomy[J].Ann Thorac Surg,2002,73(3):922-926.

[2]龙荣尊,陈狲,黄淼龙,等.176例高龄食管癌的临床分析[J].中原医刊,2007,34(8):38-39.

[3]周海波,霍洪波,花广斌,等.70岁以上高龄食管癌患者的围手术期处理[J].山东医药,2006,46(33):41.

[4]刘建华,王相臣.梁宗敏,等.高龄食管贲门癌患者316例外科治疗体会[J].郑州大学学报(医学版),2004,39(5):878-879.

[5]刘俊,殷杰,范崇九.高龄胃底贲门癌104例外科治疗[J].南通大学学报(医学版),2005,25(3):199-200.

[6]杜秉利,刘雅琳,李俊东.95例老年食管癌、贲门癌的手术疗效分析[J].北京医学,2008,30(9):572.