马晓华

(辽宁省大石桥市中心医院放射科 辽宁大石桥 115100)

通常情况下,X射线在临床上的诊断并不困难,然而,一旦对患者病情有漏诊的情况很可能进一步导致医疗或法律纠纷。由于胸背部外伤骨折的漏诊在X线漏诊中占了很大比例。为了提高骨折的确诊率,对我院2006～2008年间急性胸背部外伤骨折漏诊病例进行了总结,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2006～2008年因急性胸背外伤患者共347例,其中31例在首次X线检查中未发现骨折,后因复诊或复核X线片确诊有骨折。本组X线漏诊病例男23例,女8例,年龄20～65岁,平均46岁。

1.2 方法

所有患者在摄片时取胸部正位片和斜位片。外伤部位在左侧患者用左前斜位;外伤部位在右侧患者用右前斜位。本组有22例同时摄胸部正位和左右双斜位片。

2 结果

初次X线检查漏诊的31例中,肋骨骨折15例,胸椎棘突或横突骨折8例,肩胛骨骨折4例,胸骨骨折4例。摄片技术不过关漏诊16例,因阅片时粗心大意漏诊9例,骨折部位被遮蔽或骨折部位对位较好而漏诊有6例。

3 讨论

3.1 漏诊原因分析

3.1.1 摄片技术因素 摄片技术运用不当是本组漏诊的主要原因之一。曝光条件不当能严重影响肋骨骨折的显示,膈上肋骨过度曝光、膈下肋骨骨折曝光量不足而未能显示骨折线。暗室操作时造成污染、划痕等影响读片、观察而漏诊。

3.1.2 观察不细致 对肋骨不典型的骨折征象观察不细致是漏诊的重要原因,在急诊患者较多的情况下尤易发生。在肋骨不完全骨折或完全骨折对位良好的情况时,在X线平片上仅表现为一侧骨皮质轻度翘起、凹陷、皱褶、扭曲或呈现不完整的透亮线、致密线等。

3.1.3 摄片体位不准确 伤在左胸部用左前斜位,伤在右胸部用右前斜位是造成前肋漏诊的主要原因之一。在靠近肋软骨处的骨折,就有可能转到与心影或胸稚重叠而影响观察而漏诊。另外摄片人员在为患者摆体位时,患者身体未归中,致使一侧胸廓未完全纳入片内也易造成漏诊。

3.1.4 隐匿性骨折 包括骨折部位的隐匿性,如胸椎横突、棘突的骨折X线平片难以显示,以及骨折的隐匿性,如肋骨骨折后无任何移位、成角。有文献报道,在所有骨折病例中X线平片未能发现的隐匿性骨折经CT扫描而显示骨折,占37%[1],此种情况普通X线平片漏渗在所难免。

3.2 漏诊的预防

3.2.1 增强医疗人员的工作责任感 在对患者进行X线检查时,摄片人员要告之患者使用正确的姿势,并且在适当的曝光条件下摄片。当医生在阅读胸部X线平片时,细致检查每根肋骨的形状、宽度、密度的变化,以及是否存在并发症的可能,以避免忽略遗漏了一些重要信息。同时,报告医生还要仔细检查患者受伤部位的局部压痛情况。如果患者压痛感强烈,即使X线为阳性,也应该作为一种骨折的可能,可建议做进一步的胸部CT检查,这样大大减少了漏诊的发生。此外,复核胸片应该在检查完成时立刻进行,以便作出正确和及时的诊断。

3.2.2 更新传统的X射线的检测设备 新技术、新设备的更新换代为避免漏诊提供了保障。老式的X线放射检查是以胶片为介质,成像以后的结果不能调整。在传统X线胸片上无法同时兼顾肺组织和肋骨,有些不完全性肋骨骨折显示欠佳,漏诊率较高[2]。目前,先进的CR技术是X射线的最新的检测设备。CR是基于计算机平台上的X射线摄影的英文缩写,它是一种间接数字化的X射线检测设备。CR设备成像的优势在于强大的图像处理功能。经CR设备检测得到图像在计算机软件的帮助下,能够进行宽容度、对比度和锐利度的大小的调节。通过处理功能,可以发现传统的X线片不容易发现的一些隐匿性骨折。大大提高了图像清晰度,特别是使肋骨的边缘更加明显。对可疑骨折通过局部放大,使骨折线更为明显,有效地避免了漏诊。有报道CR对500例肋骨骨折的检出率为91.99%,而X线平片检出率仪为84.8%[3]。因此,对于条件引进CR设备的单位,应更新传统的X射线的检测设备。

3.2.3 疑似病例应尽早通过CT扫描 CT扫描能够避免胸部X线平片的阴影重叠问题,以及由于病人摄片不当体位原因所造成的征象不容易显示等缺陷,对于隐匿性骨折诊断具有重要意义。此外,CT可显示出传统X线平片很难找到的微小损伤,如少量气胸、轻度肺挫伤等。CT还具有图像高清晰度、高分辨率、一次扫描完全等优点。因此,在疑似骨折病例的诊断中,若X光片显示阴性且难以确诊患者,应尽早通过CT扫描,以避免漏诊。

[1]徐春福,褚瑞华,高丽娟,等.隐匿性骨折的CT诊断[J].中华骨科杂志,1998,18(2):97～99.

[2]尚滔,曹军,付向阳.CR在200例胸部受检者中的应用[J].贵阳医学院学报,2002,27(5):445～446.

[3]沈毅强,潘兆春,汪维.CR在肋骨骨折成像中的临床应用[J].中国新医药,2003,2(11):52～53.