余建中

(四川省渠县人民医院 四川 渠县 635200)

肝内胆管结石(primary intrahepatic stones PIS)是指位于左右肝管汇合部以上的胆管结石。在肝内胆管中形成的结石,可以下降至胆总管或因为有肝胆管结石的堵塞和肝管狭窄而停留在肝胆管系统中。此病多见于东南亚地区,我国西南,南方沿海及长江流域为高发区域,尤其常见于广大农村。随着我国经济、卫生条件的改善,肝内胆管结石的发病率相对有所下降,但病例数仍然较多,在该病高发区及卫生条件较差的农村,肝内胆管结石的诊治仍旧具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2007年1月至2009年1月共收集并经随访1年以上肝内胆管结石127例,皆经过手术治疗。其中男68例,女59例。年龄l9～83岁,平均(42.9±6.4)岁。病程6个月～21年,平均(5.7±1.1)年。既往肝外胆管切开取石手术史1次者26例(20.4%),2次者15例(11.8%),3次者9例(7.1%),3次以上者3例(2.4%)。其中有1例已行胆肠Roux-en-Y吻合后再次入院手术。

1.2 结石分布情况

依据2009年肝内胆管结石诊断治疗指南进行分型,其中区域型(Ⅰ型):左肝管结石21例(16.5%),右肝管结石9例(7.1%),弥漫型(Ⅱ型):左右肝管均有结石18例(14.2%),附加型(E型):合并肝外胆管结石89例(70.1%)。

1.3 合并症情况

(1)胆管狭窄:本组有43例(33.8%)合并胆管狭窄,其中首次胆道手术并胆管狭窄者27例(62.7%),2次手术并狭窄者11例(25.6%),3次及3次以上手术并狭窄者5例(11.6%)。左肝管狭窄24例(58.1%),右肝管狭窄8例(18.6%),肝门部狭窄11例(23.3%)。(2)合并肝硬化门脉高压症6例(4.7%)。(3)胆管癌:本组中有4例(3.1%)合并胆管癌,其中2例为左右肝内胆管结石合并胆管癌,2例为左肝管结石合并胆管癌。胆管狭窄通过术前CT、MRCP和术中胆道镜证实,胆管癌通过术前CT、MRCP提示,术中术后病理得到确诊。

1.4 手术治疗方法

胆总管切开取石(术中胆道镜取石)12例(9.45%),胆总管切开取石+胆囊切除(术中胆道镜取石)9例(7.09%),胆总管切开取石+Ⅱ、Ⅲ段切除34例(26.77%),胆总管切开取石+胆囊切除+Ⅱ、Ⅲ段切除25例(19.69%),胆总管切开取石+胆囊切除+Ⅱ、Ⅲ段切除+胆肠内引流8例(6.30%),胆总管切开取石+胆囊切除+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除10例(7.87%),胆总管切开取石+胆囊切除+V、Ⅵ段切除17例(13.39%),胆总管切开取石+胆囊切除+狭窄切开整型+胆肠内引流12例(9.45%)。所有手术,术中均行胆道镜检查取石;术后均留置T管或胆道外引流管;术后4～6周行胆道造影或胆道镜检查。

2 结果

2.1 手术方式和治疗结果

2.1.1 疗效评价 术后通过定期门诊复查、电话咨询等方式进行随访。本组皆在术后6个月开始随访,参照黄志强肝内胆管结石术后治疗结果评定方法,分为优、良、差三级:优:无症状;良:较术前明显好转,偶有一过性轻微发热及上腹隐痛,无需住院;差:仍发作频繁,高热、黄疸,需住院治疗或再手术。经0.6～3.0年随访,失访0例,随访率100%。其中效果达优良以上有113例,占88.98%。

2.1.2 统计学处理 采用统计软件SPSS 13.0。多个率之间的比较先做行×列表的χ2检验,χ2检验P<0.05认为各手术组治疗效果有差别。以肝外胆管切开引流组为对照组,另外4个手术组分别与对照组比较,P<0.05有统计学意义,可以认为4个手术组较肝外胆管切开引流组手术效果好。4组中再以高位胆肠吻合组为对照组,含肝叶切除组分别与对照组比较,所得P值均＜0.05,有统计学意义。可以认为含肝叶切除组术后效果最好。

2.2 纤维胆道镜取石

我们在术中经切开的胆总管、肝总管或肝创面的胆管使用纤维胆道镜取尽结石的有44例,术后经T管窦道反复取石直到取尽的有73例,术后结石残留7例,结石残留率5.51%。取石失败的原因主要为胆管走行变异2例。管口狭窄2例,T管脱落1例,病人不愿意坚持2例。

2.3 术后并发症及死亡分析

127例肝内胆管结石手术,术后并发症15例,发生率为11.8%,以膈下感染、胆瘘、胆道出血和胆管炎发生率高;以肝叶切除(包括肝叶切除加胆肠吻合)并发症最多,占7例(7／15),其中主要是膈下感染和胆瘘。膈下感染,保持原膈下的引流通畅,全身和局部选用有效抗生素,加强全身支持治疗多能痊愈,仅有1例再手术切开引流。肝切除后的胆瘘,需保持胆汁引流通畅,胆汁会逐日减少痊愈。在127例肝内胆管结石手术病例中,共有3例术后死亡,总死亡率2.36%。其中2例老年病人术前重症胆管炎,均急诊行肝外胆管切开取石+T管引流术,分别于术后第1天和第2天死于感染性休克、另外1例老年病人系附加型肝内结石患者,合并肝硬化及糖尿病,术中发现肝门部严重狭窄,行高位胆肠吻合术,术后吻合口漏并发肺部感染,术后第7天死于多器官功能衰竭。

3 讨论

3.1 肝内胆管结石的定位诊断

由于肝内胆管结石病变的复杂性、解剖变异、术者处理的经验,导致术后残留结石的发生率仍高达10%～30%,因此术前的定位诊断非常重要。B超一般作为首选检查。它能为临床诊断提供线索。CT与B超联合应用,一般能为手术方案的制定提供可靠的依据。MRI结合MRCP可以多方位显示肝内胆管树,可准确判断肝内结石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变。我们对肝胆管结石的术前诊断以联合应用B超、CT和/或MRI为主;诊断术后结石残留以CT作为依据。

3.2 梗阻型肝内胆管结石术前处理

梗阻性黄疸(obstructive jaundice,OJ,简称梗黄)是肝胆胰外科疾病的常见临床表现。OJ可导致肝肾功能损害、凝血功能障碍、胃黏膜损害、免疫功能低下等全身损害。此类病人在手术后易发生出血、胆漏、腹腔感染、肝肾功能衰竭等并发症,手术死亡率增高。有效的术前胆道引流可改善病人的肝功能和全身情况,提高手术耐受性。

3.3 重症胆管炎型肝内胆管结石

即急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性脓毒症,是肝胆管结石的常见并发症和主要致死原因。诊断依据是确认肝胆管结石合并胆道感染并伴有全身脓毒症表现。初期治疗应予禁食、补液、抗生素等非手术治疗措施。经过短期的非手术治疗,若症状和体征未能缓解,呈持续脓毒症状态,原则上宜早期手术。急症手术的主要目的是胆管引流和减压,待病情稳定后再二次手术处理肝内胆管结石。保守治疗过程中,抗生素的选择首先应针对肠道内细菌或选用广谱抗生素,待细菌培养结果后再选用合适的抗生素。经过保守治疗不见好转,表现为高烧不退、血压不稳,甚至出现意识障碍,应急诊手术治疗。

4 总结

肝内胆管结石的现代外科治疗主要强调规则性肝叶(段)切除术,肝门部胆管狭窄处理和术后胆道镜应用。具有肝切除指征的肝内胆管结石患者,应要求做到规则性肝叶(段)切除术。对于肝内胆管结石合并左右肝管狭窄或肝门部狭窄处理多采用以下2种方法:(1)胆管狭窄成形、组织补片修复术:缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣修复;(2)肝门部胆管广泛切开,整形,大口径胆肠吻合术。胆肠内引流是一个永久性的内引流,应严格选择。

[1]段炼,李宜雄.肝胆管结石发病机制的研究进展［J］.国外医学外科分册,2005,32(4):255～260.

[2]韩天权,张圣道.继续重视胆石病的基础研究［J］.外科理论与实践,2003,8(2):92～94.

[3]董家鸿,郑树国.肝胆管结石病诊断治疗指南［J］.中华消化外科杂 志 ,2007,6(2):156～ 157.