张 辉，罗先润，曹程浩，李朝辉

（武警河南总队医院心内科，河南 郑州 450052）

恶性室性心律失常系指致命性心律失常，通常发生于器质性心脏病患者，特别在急性缺血、心功能不全患者更为常见，已成为各种器质性心脏病猝死的主要原因。笔者采用静脉注射胺碘酮治疗了30例患者，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年9月至2008年7月我院心内科住院的恶性室性心律失常（反复持续性室性心动过速、心室颤动）患者30例，其中男18例，女12例；年龄56～82岁；基础病诊断为陈旧性心肌梗死7例，急性心肌梗死PCI术后16例，扩张型心肌病4例，风湿性心脏病3例；心功能1～4级；左室射血分数为（24±5.2）%；合并高血压13例，高脂血症9例，糖尿病5例；发作至入院治疗时间为2 h至3年；恶性心律失常发作时均予利多卡因和/或电复律治疗，但仍反复发作。

1.2 治疗及观察方法

在改善心肌缺血及心功能、降血压、调血脂、纠正电解质紊乱、抗凝、抗血小板及溶栓等治疗基础上，对血流动力学稳定的持续性室性心动过速发作的患者给予静脉注射胺碘酮；对血流动力学不稳定（合并低血压、肺水肿、晕厥等）或发生心室颤动者，立即给予同步或非同步电复律，待血流动力学稳定后再给予静脉注射胺碘酮预防复发。负荷剂量为胺碘酮150 mg溶于5%葡萄糖注射液50 mL中静脉注射，继以0.5 mg/min维持，24 h总量可达2 000～3 000 mg。静脉注射当天口服胺碘酮0.8 g/d，7 d后以0.4 g/d维持。用药期间严密观察血压、QT间期、心功能、电解质及心电图。

2 结果

临床疗效：28例患者经静脉用药后恶性室性心律失常好转，总有效率为93.33%。其中17例在室性心动过速发作时静脉应用胺碘酮1次负荷量后即得以控制，8例追加1～2次负荷量后心律失常消失，其余患者均经电复律后应用胺碘酮预防复发。经过上述治疗，心功能改善1级以上者15例，改善1级者7例。

不良反应：3例患者在应用胺碘酮期间出现低血压，静脉滴注多巴胺后血压恢复正常；2例患者用药后QT间期明显延长，QT离散度显著降低。

3 讨论

胺碘酮自20世纪70年代初开始作为抗心律失常药物应用于临床，1985年获美国FDA批准，90年代后其强大的抗心律失常作用已被越来越多的循证医学证据所证实。目前，在美国和欧洲，其占抗心律失常药物处方份额的1/3，而在拉美国家高达70%[1]。

根据Vaughan Williams抗心律失常药物的分类法，胺碘酮因能延长动作电位时程而被划入Ⅲ类抗心律失常药物，但实际它是一个多通道的阻滞剂，能同时阻滞钠、钾通道和L型钙通道，并能非竞争性阻断α受体和β受体，表现出Ⅰ～Ⅳ类所有抗心律失常药物的电生理作用。胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位（APD）和有效不应期，延长旁道前向和逆向有效不应期。因此，它有广泛的抗心律失常作用，在静脉用药时具有快速的药理作用，是目前治疗持续性室性心动过速和心室颤动的有效药物，特别是在因缺血部分除极化的组织中，并可抑制三磷酸腺苷（ATP）敏感的钾通道激活，可用于恶性室性心律失常的治疗和预防[2]。有文献指出[3-5]，各种恶性室性心律失常的药物治疗首选胺碘酮，因其具有良好的急性控制率，并有长期的预防复发作用，不良反应较少；同时，要控制恶性心律失常急性发作，首先要采用静脉负荷量的胺碘酮，然后口服维持。

胺碘酮和其他抗心律失常药物不同，除抗心律失常作用外，还有冠状动脉扩张作用、抗交感神经活性作用和抗甲状腺功能的作用，近几年来有人还发现它有抗氧化作用和拮抗钙调节蛋白的作用。在心肌缺血时，使用胺碘酮能保护心肌细胞线粒体的完整性和高能磷酸盐的功能。对于缺血性室性心律失常，胺碘酮的使用仍然十分有效。其机制是胺碘酮可阻断缺血心肌的钾通道开放而阻止钾离子外流，部分地对抗了动作电位时程的缩短，稳定了细胞膜，阻止钠通道的失活，缓解缺血心肌的传导减慢和不应期的缩短；还可使缺血心肌与非缺血心肌的动作电位差缩小，相对地缩小了两者的复极差异，减小了缺血区和非缺血区之间由于电不均匀和电失同步引起的折返和触发活动，从而抑制缺血早期室性心律失常的发生[6]。

本组资料表明，胺碘酮静脉用药时控制和预防恶性室性心律失常有效。循证医学指出，对恶性室性心律失常的治疗只有安装ICD才能改善预后，而胺碘酮不能改善预后。但恶性室性心律失常急性发作时胺碘酮是最有效的抗心律失常药物，能帮助患者度过危险期，并为患者安装ICD争取了宝贵的时间。值得注意的是，应强调个体化用药，用药过程中应密切监测心率、心律及血压变化。

[1]郭继鸿.胺碘酮的现代观点[J].临床心电学杂志，2007，16（2）:143-151.

[2]中国生物医学工程学会心脏起博与电生理分会，中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，等.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南[J]. 中华心血管病杂志，2004，32（12）:1 065.

[3]Siddoway LA.Amiodarone:guide lines for use monitoring[J].Am Fam Physician，2003，68（2）:1 891-1 893.

[4]Antman EM，Anbe DJ，Armstrong PW，et al.Acc/AHA guide line for the management of patients with st-elevation myocardical infarctionexecutive summary[J].Circulation，2004，110（8）:588.

[5]尤 艳.胺碘酮治疗恶性室性心律失常68例有效性和安全性分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（9）:2 158-2 159.

[6]张开滋，吾柏铭，唐其柱，等.临床心律失常[M].长沙：湖南科学技术出版社，2000：337.