黎卫昌

(广西壮族自治区灵山县人民医院内四科 广西 灵山 535400)

慢性肝炎分为慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎两种,属中医“黄疸”、“胁痛”、“癥积”等范畴。其主要病机为正虚邪恋,邪毒羁留营血有密切关系。其病变在湿热邪毒作用下,直接影响肝脾肾和气血阴阳。病机复杂,始终处于虚实挟杂矛盾中,正虚邪盛是引发病情加重和导致死亡的主要原因。因此慢性肝炎的中医药治疗,“扶正祛邪”为主要治疗原则。黄疸性肝炎治疗效果较肯定,在此主要对慢性无黄疸性肝炎治疗进行讨论,慢性无黄疸性肝炎又可分为无临床症状型和有临床症状型。现分述如下。

1 无临床症状型

许多慢性病毒性肝炎多为隐匿发病,无明显自觉不适症状,仅体检中检查发现为病毒性肝炎并肝功能异常。慢性肝炎病变在肝,肝主疏泄,喜条达,恶抑郁。心情抑郁,肝失条达;肝气不舒,易于阻遏气机。故治疗时重在疏肝理气,解毒通络,常用四君子汤加柴胡疏肝散加味:党参15g,茯苓、白术各10g,柴胡12g,白芍12g,枳壳12g,陈皮9g,香附9g,黄芩、当归各9g,丹参、赤芍、垂盆草、半边莲各15g,甘草6g。

2 有临床症状型

常见症状:肝区疼痛,腹胀,纳差乏力等,我们根据常见临床症状分为肝脾不和、肝气犯胃、气虚血瘀、肝肾阴虚证四个证型来辨证论治。

2.1 肝脾不和型

常见症状:胁肋隐痛,心烦内热,脘腹胀满,肢体疲乏无力,纳差,便溏,舌红,脉细弦无力。治法:疏肝健脾。方用一贯煎加减:生地黄12g,麦冬9g,当归12g,枸杞子15g,茯苓、白术、连翘各9g,板蓝根20g,麦芽9g。加减:若属脘腹胀满疼痛,嗳气呕恶,舌酸嘈杂者加黄芩9g,枳壳12g,陈皮9g,香附9g,以辛开苦降以和胃降逆;腹胀泄泻较甚者,加肉蔻9g,白芍9g,薏苡仁20g,以健脾利湿,理气消胀。

脾主运化,属土;肝主疏泄,属木。肝木之生发,有赖于脾土之培养。《金匮要略》指出:见肝之病,知肝传脾,当先实脾。故古人云:治肝先治脾。脾喜燥恶湿,湿邪困脾致脾胃虚弱、运化失常,出现脾虚湿困之症。故治则以疏肝健脾化湿为主,避免滥用苦寒解毒清热之品损伤脾胃,使脾土流失生发之源受阻,使肝成为无本之木。

2.2 肝气犯胃型

常见症状:胸脘满闷时痛,两胁窜痛,食入不化,纳差,嗳气吐酸,舌淡苔薄黄,脉弦或儒滑。证属肝气犯胃,治法:疏肝和胃。方用四逆散及一贯煎加减:柴胡、白芍、枳实、生地黄、枸杞子各12g,陈皮、半夏、全瓜蒌各10g,茯苓、白术、连翘各9g,板蓝根20g,麦芽9g。

肝的疏泄功能与肝体密切相关。肝主疏泄,脾升胃降,肝失疏泄,则气机不调,肝气犯胃,可致脾气不升,胃气不降,症见肝气犯胃或肝脾不和。《血证论·脏腑病机论》云“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖于肝木之气以疏泄之,而水谷乃化,设肝不能疏泄水谷,渗泻中满之证,在所难免”,故治以疏肝和胃。

2.3 气虚血瘀型

多见于慢性肝炎后期,症见面色灰暗,可见肝掌或蜘蛛痣,舌质多紫暗,肝或肝脾肿大,苔白厚,脉弦。治法:补气扶正,活血化瘀。方用自拟强肝方加减:党参、茯苓、白术、生地黄15g,丹参、赤芍、灵芝各20g,蒲公英、垂盘草各12g。

肝主疏泄,为人体气血调节的重要器官。肝病极易出现气血运行失调的症候。因肝藏血,主疏泄,肝既为血所扰,必致疏泄不利。气机失调,肝郁气阻滞,往往出现血滞,气行则血行,气滞则血凝,故出现气虚血瘀症候。治则补气扶正,活血化瘀。

2.4 肝肾阴虚证

常见症状:面色憔悴,口干乏力,腰膝酸软,头晕,目眩,心烦不寐,舌红少苔,脉弦细。治法:补益肝肾。方用一贯煎加减:生地黄、麦冬、何首乌、当归12g,熟地、川断、枸杞子、女贞子各15g。

肝主调节和储藏血液,湿热化燥易伤阴,或在治疗过程中用药过于苦寒伤阴,均可导致肾阴亏损。《素问:阴阳应象大论》云“肾生骨髓,髓生肝”,肝肾同源,肾阴亏损,水不涵木,使精不化血,肝失儒养致肝阴不足。故治以柔肝滋阴,补益肝肾。

3 体会

在临床许多报道中,慢性肝炎治疗仍多以清热解毒通络为主,而忽视或不重视临床表现,不能体现中医整体观念治疗目的,故而疗效欠佳。笔者认为,慢性肝炎以正气虚为主,病位主要在肝、脾、胃、肾。故治疗应当以疏肝、滋肝、健脾、和胃、补肾为原则。由于肝藏血,喜条达,肝的疏泄功能正常与否,对于气机升降出入之间的平衡协调起着重要调节作用,如肝失疏泄,气机不调,则肝气郁结、肝脾不和、肝气犯胃、气滞血瘀、肝肾阴虚,故补肝血,疏肝理气,对于肝脏功能的恢复至关重要。脾为后天之本,与胃互为表里,脾主运化,胃主受纳,脾升胃降,共同完成水谷的消化、吸收与输布,慢性肝炎在气虚的基础上大多以湿邪为患。湿邪困阻脾胃,脾失健运,胃失和降,常出现消化功能障碍,故治疗慢性肝炎时应补气健脾、利湿,恢复消化功能之目的。肾为后天之本,素有肝肾同源,在五行中肝肾又有木水相生关系。滋肾有利于养肝,慢性肝炎常出现肝阴不足,故滋肾对于慢性肝炎治疗有很重要作用。慢性肝炎患者肝区疼痛为常见症状,特别是刺痛,多伴有“血瘀”证候[1]。活血化瘀之法在治疗慢性肝炎时亦不可忽视。慢性肝炎病机复杂,“正虚邪恋”是其基本矛盾。而正虚在慢性肝炎中表现亦不一样,或为肝脾不和,或为肝气犯胃,或为气虚血瘀,或为肝肾阴虚证。因此,在复杂病机中找出矛盾才是治疗慢性肝炎的关键。[2]

[1]戴克敏.姜春华治疗慢性肝炎的经验[J].山西中医,2000,16(4):1～2.

[2]洪广祥.论慢性肝炎的中医治疗[J].中医药通报,2009,8(4):9～10.