钱大东,石先伦,古 淼,华 静

(重庆市巴南区人民医院麻醉科 401320)

鼻内镜手术作为一种微创术,已在基层医院广泛开展[1],但由于鼻腔及鼻窦解剖的原因,术中出血较多,影响术野及手术操作而延长手术时间。有效地控制术中出血是手术顺利进行的保证。作者采用在一定的麻醉深度和轻度头高位(10°)下用硝酸甘油施行控制性降压应用于鼻内镜手术,明显减少术中的出血量,改善术野质量,缩短手术时间,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 鼻内镜手术患者60例,男38例,女22例,年龄21～47岁,体质量48～69 kg,ASAⅠ～Ⅱ级。慢性鼻窦炎29例,鼻息肉 l6例,鼻中隔偏曲 l5例,无明显心、肺、肝、肾疾病及高血压病史,术前血生化、凝血功能检查正常。随机分为2组,Ⅰ组为对照组,Ⅱ组为硝酸甘油控制性降压组,每组30例,2组患者在年龄、性别、体质量上差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组患者均选用气管插管静吸复合全麻。麻醉诱导:咪唑安定 0.02～0.04 mg/kg,丙泊酚1～1.5 mg/kg,芬太尼2～4μg/kg,维库溴铵 0.08～0.10 mg/kg,气管插管后行间歇正压机械通气,潮气量 VT为 8～10 m L/kg,频率为12～14次/分,吸呼比 I∶E=1∶2,术中维持血氧饱和度(SpO2)97%～100%、呼气末二氧化碳分压30～40 mm Hg。麻醉维持:七氟醚1%～ 3%吸入、芬太尼1.0～1.5μg/kg间断静脉注射,维库溴铵0.04～0.08mg/kg维持肌肉松弛,两组维持一定的麻醉深度及容量平衡,轻度头高位(10°)。术终待自主呼吸恢复后给予阿托品与新斯的明静脉注射拮抗肌肉松弛,拔管前5m in给予地塞米松10mg,意识完全清醒符合拔管指征时拔除气管插管,完全清醒后返回病房。术后随访无有关麻醉并发症。

1.2.2 降压方法 Ⅰ组不做控制性降压。Ⅱ组硝酸甘油静脉用微泵以0.5～1μg◦kg-1◦m in-1的速度维持,以术野清晰,血压降低不超过原水平的30%,平均动脉压(MAP)不低于55～60 mm H g。

1.2.3 监测项目 MAP、心率(HR)、SpO2、术中手术视野、术中出血量和手术时间。手术时间测定:手术时间以内镜进入鼻腔内为开始,出镜后堵塞完油纱条为结束。对术野应用Fromme评分标准[2]进行术野质量评分,评估术野情况:1分为轻微出血,不需要吸引;2分为轻微出血,偶尔吸引,不妨碍术野;3分为轻微出血,需经常吸引,停止吸引后几秒内出血,妨碍视野;4分为中度出血,需经常吸引,停止吸引后出血立即妨碍术野;5分为严重出血,持续吸引出血仍妨碍术野。

2 结 果

2.1 术中手术视野、出血量、手术时间的比较 Ⅱ组术野质量评分优于Ⅰ组(P＜0.05),Ⅱ组术中出血量少于Ⅰ组(P＜0.05),Ⅱ组手术时间比Ⅰ组显著缩短(P＜0.05),见表1。

表1 术中手术视野、出血量、手术时间的比较(±s)

表1 术中手术视野、出血量、手术时间的比较(±s)

与Ⅰ组比较,*:P＜0.05。

组别 n 手术视野(分) 出血量(m L) 手术时间(m in)Ⅰ组 30 3.5±0.55 290±86 110±23.78Ⅱ组 30 2.7±0.36* 225±45* 85±22.56*

表2 术前、术中心率和血压变化的比较(±s)

表2 术前、术中心率和血压变化的比较(±s)

与I组比较,*:P＜0.05。

血压(mm H g)心率(次/分)组别 n术前 术中 术前 术中Ⅰ组 30 81±8.53 92±11.37 87±8.78 89±11.3Ⅱ组 30 79±9.65 58±6.54* 90±6.52 92±12.3

2.2 心率及血压变化的比较 Ⅱ组术中MAP低于Ⅰ组(P＜0.05),Ⅰ组和Ⅱ组术中心率较术前无明显变化,见表2。

3 讨 论

本院鼻内镜手术在显示器下进行。由于鼻腔狭窄、血管丰富、手术中出血量大,妨碍术野并影响操作,增加并发症的发生。同时使手术时间延长,因此,在术中采用控制性降压是必要的[3]。国外此类手术常规在控制性降压麻醉下进行[4]。鼻内镜手术首要是在理想的麻醉前提下控制性降压,反对用加深麻醉的方法来换取血压的下降。本文应用一定的麻醉深度,轻度头高位(10°)及硝酸甘油进行控制性降压,使出血量明显减少,术野清晰,为术者创造了良好的条件,节省了手术时间,提高了手术效率和质量。

硝酸甘油直接扩张动脉阻力血管及静脉容量血管,以扩张静脉容量血管为主,由于起效快,作用时间短,使用微泵输注更容易调节,成为控制性降压的常用药物。异丙酚是一种短效静脉麻醉药,具有起效快、血浆清除率高、血药浓度降低快等优点。同时异丙酚具有扩张外周血管的作用,使外周血管阻力下降和心室压降低。七氟醚起效与苏醒快,可控性强,操作方便,其降压作用也呈剂量依赖性,两者复合更有利于控制性降压,并减少两者的用药量。要注意将血压控制在合适范围,临床经验是只要能减少出血,不必过分强调低血压的程度,观察术野出血情况比M AP下降的绝对值更重要。正常人的MAP安全底限为50～55 mm H g,本临床观察控制性降压的MAP≥55 mm H g,保证了心、肺、脑、肾等重要脏器的灌注。控制性降压也不是完全针对任何手术患者,如严重肝肾功能损害、严重心脏病、动脉硬化、贫血、严重的原发性高血压等要绝对慎用。

控制性降压的方法主要有全身麻醉药物(异氟烷、七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼)、血管活性药物(硝普钠、硝酸甘油)、钙通道阻滞剂(尼卡地平)、β受体阻滞剂(艾司洛尔)以及各种药物的组合应用。各种降压方法各有优缺点,瑞芬太尼等全麻药物由于价格较贵,尚未在基层医院普遍应用。血管活性药物、钙通道阻滞剂单药及各种药物的组合应用实施控制性降压操作繁杂,硝酸甘油价格便宜,基层医院应用非常普遍,术中用药单一,简单,并复合丙泊酚、七氟醚效果好。因此,应用一定的麻醉深度,轻度头高位(10°)及硝酸甘油进行控制性降压是鼻内镜手术的理想麻醉技术之一。

[1]周红,张洪辉.鼻内窥镜手术相关因素分析[J].医药论坛杂志,2005,26(3):67.

[2]Fromme GA,Mac Kenzie RA,Gould AB,et al.Controlled hypetension fororthognathic surgery[J].Anesth Analg,1986,217(65):683.

[3]邵礼华,张文芸,苏立众.控制性降压术在减少鼻内窥镜手术出血量中的应用价值[J].重庆医学,2004,33(8):1254.

[4]韩德民,周兵.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:123.