江程澄

(重庆市第八人民医院 400015)

皮质激素(激素)和长效β2受体激动剂是目前治疗支气管哮喘(哮喘)的常用药物。长效β2受体激动剂具有协同皮质激素抗炎、减少糖皮质激素用量的作用。联合吸入型激素和长效激动剂治疗中、重度持续性哮喘的作用和地位已被充分肯定[1]。为评价吸入沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂与布地奈德/福莫特罗干粉剂治疗支气管哮喘的疗效。2008年4月至2009年4月,作者在澳大利亚悉尼的 Royal Prince A lfred H ospital呼吸科进修期间,收集了25例分别吸入沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂与布地奈德/福莫特罗干粉剂的中、重度支气管患者的临床资料,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 挑选了于2008年4月至2009年4月在澳大利亚悉尼的 Royal Prince A lfred H ospital哮喘专科门诊的支气管中、重度哮喘患者25例,其中男13例,女12例,年龄14～71岁,病程 2～13年。均符合 GINA(1 Global Initiative for Asthma)支气管哮喘诊断标准。排除糖尿病、高血压、过敏性鼻炎、心功能不全、妊娠、哺乳期、吸烟或曾有吸烟≥10包年者、结核、肿瘤及支气管扩张。25例患者中,气喘、肺部哮鸣音25例,咳嗽23例,胸闷20例,夜间憋醒20例。

1.2 药物和仪器 药物:布地奈德/福莫特罗干粉剂吸入剂160μg/4.5μg(A straZeneca公司)。沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂50μg/250μg(GlaxoSmithKline公司)。短效β2受体激动剂100μg喷(沙丁胺醇喷雾剂,英文名 Vento lin,Glaxo-Sm ithK line公司)。肺功能仪(产地德国)。

表1 治疗前后FEV 1、FVC、日间哮喘症状评分、短效β2受体激动剂使用次数、夜间憋醒次数的比较(±s,n=25)

表1 治疗前后FEV 1、FVC、日间哮喘症状评分、短效β2受体激动剂使用次数、夜间憋醒次数的比较(±s,n=25)

*:P＜0.05。

FEV1(liter)FEV(liter)组别日间哮喘症状评分 夜间憋醒次数短效β2受体激动剂使用次数治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后Seretide 1.90±0.28 2.32±0.34*2.60±0.33 3.08±0.37* 4.68±0.99 3.04±0.98* 1.04±0.96 0.60±0.71*2.76±1.05 1.72±0.80 S+N 1.90±0.28 2.49±0.28*2.60±0.33 3.21±0.32* 4.68±0.99 0.56±0.58* 1.04±0.96 0.12±0.33*2.76±1.05 0.40±0.65*

表2 Seretide吸入剂与Symbicort吸入剂治疗支气管哮喘后FEV 1、FVC、日间哮喘症状评分、短效β2受体激动剂使用次数、夜间憋醒次数的比较(±s,n=25)

表2 Seretide吸入剂与Symbicort吸入剂治疗支气管哮喘后FEV 1、FVC、日间哮喘症状评分、短效β2受体激动剂使用次数、夜间憋醒次数的比较(±s,n=25)

dFEV 1:治疗后与治疗前FEV1的差值;dFVC:治疗后与治疗前FVC的差值;d used tim es:治疗后与治疗前used times(短效β2受体激动剂使用次数)的差值;d Daytime scoring治疗后与治疗前Daytime scoring(日间哮喘症状评分)的差值;d Nighttim e awakening:治疗后与治疗前Nigh ttime awakening(夜间憋醒次数)的差值,*:P＜0.05。

组别 dFEV 1(liter) dFVC(liter) d used times(times) d Daytime scoring(grades) d Nighttime(times)Seretide 0.42±0.16 0.48±0.17 1.64±0.76 0.80±0.85 1.64±0.93 Symbico rt 0.60±0.20* 0.62±0.26* 4.12±0.97* 1.28±0.84* 2.36±1.11*

1.3 治疗方法 根据患者初诊时的症状体征和肺功能相关检查,对照GINA方案哮喘分级标准对患者进行分级并制定哮喘治疗方案。沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂50μg/250μg,每日2次,每次1吸,有症状时按需使用短效β2受体激动剂,疗程6个月。在沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂治疗中,症状反复急性发作、有短期住院或急诊抢救者,停用沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂,使用布地奈德/福莫特罗干粉剂吸入剂160μg/4.5μg,1吸/次,每日2次,有症状时按需使用短效β2受体激动剂,其他口服抗哮喘药物使用与沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂治疗时一样,疗程6个月。

1.4 评价 (1)随访:对哮喘发作期患者每2周随访1次,维持期每6个月随访1次,了解哮喘症状控制情况及相关药物不良反应,并与治疗前哮喘发作状况进行对照。(2)观察指标:①对门诊初诊患者、吸入沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂治疗6个月、及吸入布地奈德/福莫特罗干粉剂治疗6个月的患者分别观察治疗前、后和换药治疗后FEV 1和FVC的变化;②日间哮喘症状评分;③短效β2受体激动剂使用次数;④夜间憋醒次数;哮喘日间评分为 0、1、2、3、4、5分。0 分:无症状;1 分:白天有1次短暂症状,不影响一般生活工作;2分:白天有2次或2次以上短暂的症状;3分:白天大部分时间有症状,但不影响日常活动;4分:白天大部分时间有症状,且影响日常活动;5分:症状严重,不能工作和进行日常活动。

2 结 果

疗效分析表明,经过6个月的治疗,沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂和布地奈德/福莫特罗干粉剂治疗哮喘的疗效指标均显示较治疗前的FEV1和FVC有显著增加,日间哮喘症状评分、短效β2受体激动剂使用次数、夜间憋醒次数观察指标也较治疗前得到明显改善,且吸入布地奈德/福莫特罗干粉剂治疗哮喘6个月的疗效指标较吸入沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂治疗哮喘的疗效指标有明显改善。表1可见,吸入沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂6个月后和吸入布地奈德/福莫特罗干粉剂6个月后分别与治疗前比较,FEV1、FVC、日间哮喘症状评分、短效β2受体激动剂使用次数、夜间憋醒次数观察指标差异均有统计学意义(P＜0.05)。表2示分别吸入沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂6个月与吸入布地奈德/福莫特罗干粉剂6个月疗效比较,FEV 1、FVC、日间哮喘症状评分、短效β2受体激动剂使用次数、夜间憋醒次数观察指标差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

支气管哮喘是慢性可逆性支气管炎性病变,其病理生理改变主要表现在平滑肌功能异常和气道炎症。有效的哮喘治疗关键在于抗炎治疗同时联合解除支气管平滑肌痉挛,故主张联合用药。国内外的研究结果表明,吸入长效β2受体激动剂与吸入型激素的联合用药比单用大剂量的吸入激素治疗持续性哮喘更有效,联合使用是两药成分在同一装置中被吸入可减轻气道水肿,抑制多种炎症细胞释放炎性介质,抑制平滑肌的痉挛和增生[2-4]理想的协同作用,需要两种药同一位点上达到足够的浓度,因此将两者药物放入同一吸入装置,有助于两种药物的增效作用。故本临床观察患者在吸入布地奈德/福莫特罗干粉剂和沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂治疗前FEV1及FCV明显低于预计值。在分别吸入布地奈德/福莫特罗干粉剂和沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂治疗后FEV 1及FCV明显改善,差异有统计学意义。并且结果显示吸入布地奈德/福莫特罗干粉剂较美沙特罗/丙酸氟替卡松干粉剂在临床症状和肺功能上改善更明显[5]。虽然布地奈德/福莫特罗干粉剂和沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂减轻炎症,减低气道高反应性和严重介质释放的作用,改善肺功能及临床症状。福莫特罗与沙美特罗都是长效高选择性β2受体激动,能舒张气管平滑肌。但患者吸入布地奈德/福莫特罗干粉剂,福莫特罗和布地奈德合用可协同抑制 NF-κB的产生,进而减少炎症因子的生成[3]。明显减少了短效β2受体激动剂使用,改善临床症状,减少夜间憋醒次数,减少住院或抢救次数,是因为福莫特罗起效快,气管平滑肌舒张作用时间较沙美特罗长,且舒张支气管作用强,这一点无论在体内外试验中均得到证实。Palmqvist等[6]观察30例哮喘患者发现,布地奈德/福莫特罗与氟替卡松/沙美特罗比较,布地奈德/福莫特罗起效更快,FEV1提高更显著。福莫特罗同时起了短效和长效β2受体激动剂作用,吸入给药起效时间小于3 m in,作用持续时间长,可按需使用与维持治疗[7],用药后可剩余较多的空闲受体,长期使用不会产生减敏现象。虽沙美特罗是长效β2受体激动剂,但有研究表明其是部分β2受体激动剂,并对β2受体起相对的阻止作用,舒张支气管作用较福莫特罗弱,且舒张气管作用慢[2]。故一旦患者急性发作时,用短效β2受体激动剂治疗延迟,加重患者症状,延迟患者治疗时间,使患者住院或抢救次数增加,虽然福莫特罗起效快,但不提示其可作为急性支气管痉挛症状缓解剂,疗难治性或复发性 M L,总有效率为61.1%[5]。IVAC、ICE、DHAP、BEAM是常用的方法[6-7]。美罗华、万珂等肿瘤靶向药物的诞生为难治复发性淋巴瘤治疗提供了新的途径[8-10],而由于其费用昂贵,绝大多数国内患者无法选择。探索适合国内患者选择、且安全性高、有效率高的化疗方案具有重要的临床价值。

VP-16是一种鬼臼碱类植物抗癌药,作为细胞周期特异性药物,主要对细胞增殖过程中的晚S期细胞起细胞毒作用,使肿瘤细胞增殖分裂停止于有丝分裂中期。VP-16还是DNA拓扑异构酶Ⅱ的阻断剂,使DNA易于断裂,而且可以与DNA拓扑异构酶Ⅱ组成复合物,使已受损的DNA不能修复而被破坏,从而阻止肿瘤细胞继续增殖。米托蒽醌为细胞周期非特异性药物,其作用机制是嵌入DNA,引起DNA链间和链内的交叉联接,导致DNA单链、双链的断裂,引起细胞畸变,染色体溃散,与阿霉素只有部分交叉耐药,其主要的剂量限制性毒性为骨髓抑制。VP-16与其他非蒽环类药物非但没有交叉耐药,且与其他化疗药物联合应用还有协同作用。

本组采用MOED方案治疗复发性或难治性M L,总有效率为84.2%,与文献报道基本一致[11-12],治疗过程中无1例出现治疗相关性死亡。部分病例出现轻微消化道症状,17例患者化疗后中性粒细胞低于0.5×109/L,常规给予抗生素预防感染,其中7例并发呼吸系统感染,1例并发败血症,给予GCSF刺激造血及抗感染治疗后均痊愈。9例血小板低于20×109/L,给予输注血小板1～2次后缓解。3例患者出现轻度肝功能异常,给予保肝治疗后均恢复正常。

本研究结果表明,MOED方案对复发性或难治性M L具有费用低、疗效高、安全性高的特点,需要在以后的工作中进一步研究和总结。

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