焦榕芳,熊建华,李爱青,刘美珍,曾 怡

(1.南昌大学第四附属医院妇产科 330002;2.南昌大学第二附属医院泌外科 330006)

女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SU I)是一种常见病,其发病率为15%～30%[1]。是由于尿道支撑缺陷、尿道括约肌功能不良和尿道黏膜关闭机制异常联合作用所致[2]。SUI的手术治疗,成为泌尿妇科学的重点。本文回顾性分析35例SU I患者分别行经闭孔尿道中段悬吊术(tensionfree vaginal tape,TVT-O)及传统阴道前壁修补术(kelly operation,kelly术),现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月至2009年2月,共收治中、重度SU I或以SU I为主的混合性尿失禁(m ixed urinary incontience,MU I)患者35例,施行TVT-O术15例及kelly术20例。SUI诊断依据为患者的病史、妇科检查、尿垫试验和尿动力学检查结果。入组条件为有腹压增加时溢尿的临床症状,压力试验及指压试验阳性,尿动力学检查除外膀胱逼尿肌不稳定,盆底神经功能正常,尿液分析正常。两组临床资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

1.2 手术方法 (1)TVT-O手术方法于尿道外口下方1 cm处阴道前壁作2 cm纵形切口,向两侧分离阴道黏膜至耻骨下支,在平阴蒂水平两侧大腿内收肌止点处皮肤作0.3 cm切口,分别取左右闭孔阴道穿隧器自尿道旁间隙、经闭孔至此点穿出,置入牵引线,将网片(美国强生公司产品)牵引置入于尿道中段,调节固定于网片的10号线,将网片拉至无张力。可用剪刀法判断网片张力,将线剪紧贴耻骨垂直放入网片及尿道之间,调整网片张力至网片网孔刚刚变形即可。2-0可吸收线缝合阴道切口,阴道放置凡士林碘伏纱卷压迫。(2)kelly术手术方法全部按照O.Kaser[3]主编的妇科手术图谱操作。

1.3 统计学方法 计量资料采用非配对t检验、计数资料采用χ2检验分析处理。

2 结 果

2.1 TVT-O与kelly术两组手术时间、术中出血、术后平均残余尿、术后留置尿管比较,见表2。TVT-O组手术时间和术后拔出导尿管与kelly组比较,差异有统计学意义(P＜0.05);TVT-O组术中出血、术后平均残余尿量与Kelly组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。TVT-O术后无尿失禁者13例,治愈率为86.67%(13/15),kelly组术后无尿失禁者15例,治愈率为75.00%(15/20)。两者比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。kelly组术后尿潴留6例,尿频尿急和排尿困难4例;而TVT-O组只有2例尿潴留,患者主观满意,尿失禁症状消失,无排尿障碍及尿路感染,无尿失禁复发及症状加重。未发生组织排异反应。

表1 两组患者的临床资料(±s)

表1 两组患者的临床资料(±s)

组别 n 年龄(岁) 绝经例数百分率(%) 绝经时间(年) 病程(年) 产次TVT-O 组 15 51.2±2.3 12(80) 12.0±0.9 11.0±2.4 2.7±1.6 kelly组 20 49.1±1.8 16(80) 14.0±2.4 13.0±1.6 2.1±1.3 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 术后疗效35例患者中术后3个月随访34例(97%),术后6个月随访34例(97%),两组患者术后疗效见表3。

表2 两组术中情况比较(±s)

表2 两组术中情况比较(±s)

组别 手术时间(m in)术中出血(m L)术后平均残余尿量(m L)术后留置尿管(h)TVT-O组 18.41±4.10 28.21±3.10 27.41±7.10 24.14±9.51 kelly组 27.54±7.10 36.51±5.30 45.41±6.10 72.50±16.57 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 两组患者术后疗效比较[n(%)]

3 讨 论

目前比较公认的SUI的病因有[4-7]:分娩损伤、绝经后雌激素水平下降等,使尿道中段结缔组织松弛。发病机制是由于患者的盆底支托组织功能受损、韧带松弛、泌尿生殖系统的胶原合成障碍等[2,8-12],最终导致膀胱颈过度移动和尿道关闭功能不全。传统kelly手术由H ow ard Kelly于1913年首先提出并应用于治疗SUI,手术并发症较少,但效果较差。1937年keendy在Kelly手术的基础上又增加了尿道筋膜下折叠缝合术。主要通过阴道前壁的修补和紧缩,以增强膀胱颈及尿道后壁的力量,达到治疗尿失禁的目的。该手术广泛用于SUI的治疗,尤其是伴有阴道前壁膨出者具有良好的疗效[13]。文献报道近期控尿率约60%～70%,10年有效率38%[14]。而在1994年,Delancey[15]在尸体解剖的基础上提出了“吊床学说”,1996年U lmsten等[16]开创了 TVT手术,因其需穿过耻骨后间隙,易造成肠道或盆腔脏器损伤、膀胱穿孔、出血、耻骨后血肿等并发症[17],且术中需用膀胱镜观察膀胱。2003年DeL-eval[18]对操作途径进行了改进,吊带经闭孔前侧穿过闭孔膜,且与阴蒂神经位于不同层面,最终被置入坐骨直肠窝最前端的一个无重要血管结构的脂肪区,称为TVT-O。因其没有穿过肛提肌及其腱膜而进入盆腔,所以损伤膀胱、直肠、闭孔神经、阴蒂神经和闭孔动脉等的可能性减小[19],降低了膀胱穿孔、血肿等的风险,且无需膀胱镜观察。本文对kelly组手术与TV T-O组手术进行近期结果观察,TVT-O组手术时间、术后拔出导尿管与kelly组比较,差异有统计学意义(P＜0.05);TV T-O组术中出血、术后平均残余尿量与kelly组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。TVT-O组只有2例尿潴留,患者主观满意,尿失禁症状消失,无排尿障碍及尿路感染,无尿失禁复发及症状加重。未发生组织排异反应。kelly组术后尿潴留6例,尿频尿急和排尿困难 4例。相比较 TVT-O手术方式,操作简便、手术创伤小、吊带悬吊程度可随意调整,尤其无膀胱损伤并发症。对年老且有内科合并症的患者无疑是最好的选择。悬吊材料组织相容性好无排异反应发生,TVT-O治疗女性SU I,从目前随访的结果看,疗效确定。但因病例少,统计资料尚不完善,长期疗效有待进一步观察。术后尿潴留、尿频尿急和排尿困难的治疗,药物、针灸、间断导尿等均十分有效。术后坚持盆底肌锻炼,重视盆底功能的恢复可为SUI的预防复发和治疗提供新的思路[20]。

[1]K lutke C,Siegel S,Carin B,et al.U rinary retention aftertension-free vaginal tapeprocedure:incidence and treatment[J].U ro logy,2001,58(5):697.

[2]梁志清.女性张力性尿失禁的发病机制及治疗进展[J].重庆医学,2004,33(5):701.

[3]O.Kaser.妇科手术图谱[M].胡立,译.广州:广东科学技术出版社,1996:631.

[4]骆毅.女性泌尿科学[M].北京:人民卫生出版社,1985:1.

[5]Joziwik M.Partial denervation of the pelvic floor during term vig-inal delivery[J].Int U rogynecl Pelvic Floor Dysfunct,2001,12(2):81.

[6]Petros P,Skilling PM.Pelvic floor rehabilitation in the fema le according to the integral theory of female urinary incontinence.Firstreport[J].Eur JObstet Gynecol Rep rod Biol,2001,94(2):264.

[7]Sherif A,Kirk T.Sacral neuromodulation as an effective treatment for refractory pelvic f loor dysfunction[J].U rology,2002,60:52.

[8] 金锡御,宋波.临床尿动力学[M].北京:人民卫生出版社,2002:180.

[9]方强,宋波,熊恩庆,等.应力性尿道压力测定在女性真性压力性尿失禁诊断中的应用[J].第三军医大学学报,2005,27(4):346.

[10]李为兵,鄢俊安,宋波.三种膀胱颈悬吊术治疗真性压力性尿失禁对照分析[J].第三军医大学学报,2003,25(9):802.

[11]Edwall L,Carlstrom K,Jonasson AF.Markers of collagen synthesis and degradation in urogenital tissue fromw omen with and without stress urinary incontinence[J].Neurourol U rodyn,2005,24(4):319.

[12]余燕,宋岩峰.盆腔器官脱垂和压力性尿失禁患者阴道前壁Ⅰ,Ⅲ型胶原蛋白的表达[J].广东医学,2007,28(12):1947.

[13]叶章群.女性压力性尿失禁治疗的新进展[J].实用医学进修杂志,2006,34(1):7.

[14]Demirci F,Yildirim U.Ten-year results of MarshallMar-chetti k ranfz and anterior co lporraphy p rocedures[J].Aust JObstetGynaecol,2002,42(5):513.

[15]Delancey JL.Structural support of the urethra as it relates tostress urinary incontinence:the hammock hypothesis[J].Am JObstet Gyneco l,1994,170:1713.

[16]U lmsten U,Henriksson L,Johnson P,etal.An ambulatory surgical p rocedure under local anesthesia for treatment of femaleurinary incontinence[J].Int U rogynecol JPelvic Floor Dysfuct,1996,7:81.

[17]Costa P,Delmas V.Trans-obturator-tape procedure inside out or outside in:current concepts and evidence base[J].Curr Opin U rol,2004,14:313.

[18]De Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence:transobturator vaginal tapeinside-out[J].Eur U rol,2003,44:724.

[19]Bonnet P,Waltregny D,Reul O,et al.Transobturator vaginal tape inside out for the surgical treatment of female stressurinary incontinence:anatom ical considerations[J].U rol,2005,173:1223.

[20]邓黎,梁志清,徐惠成.压力性尿失禁大鼠盆底肌肉微丝形态和结构改变与盆底功能的关系[J].重庆医学,2004,33(5):678.