张长明,王 全

(重庆市肿瘤医院,重庆市肿瘤研究所 400030)

Jaffe将骨巨细胞瘤分为Ⅰ级:良性,Ⅱ级:侵袭性,Ⅲ级:恶性。Enneking[1]的外科分期表明骨巨细胞瘤的潜伏性、活跃性和侵袭性。Companacci等[2]将骨巨细胞瘤分为Ⅰ级:静止类型,Ⅱ级:活跃类型,Ⅲ级:侵袭类型。手术重点是有效控制局部复发和肺部转移,临床治疗效果比较差,术后特别容易局部复发和肿瘤级别上升,严重者发生肺部转移,肢体截肢。骨巨细胞瘤局部复发率为30%～50%[3]。

1 临床资料

1.1 一般资料 2000～2008年本院收治26例经手术和病理证实的四肢复发性骨巨细胞瘤患者,其中男10例,女16例。首次手术方式为肿瘤刮除灭活,自体或者同种异体移植骨材料植骨术。X线复查骨巨细胞瘤复发时间为6～18个月,平均11个月。经X线片、CT、M RI检查溶骨性、囊性、膨胀性破坏区域直径都在5 cm以上,20例已经发生骨皮质变薄、穿破骨皮质而伴发不全性病理性骨折、关节破坏和软组织肿块。按照Enneking的外科分期属于Ⅰa～b期和Ⅱa期。按照Companacci等的分级:属于Ⅱ～Ⅲ级。本组中2例为股骨颈骨巨细胞瘤,行肿瘤瘤段切除人工半髋关节置换。腓骨上端4例行肿瘤瘤段切除术。桡骨远端4例和股骨下端6例行肿瘤瘤段切除,行自体或者异体骨材料移植。股骨下端2例、胫骨上端6例、肱骨近端1例肿瘤瘤段切除定制人工关节置换。全部病例均随访2～10年,平均4.5年。无远处转移或死亡病例。

1.2 手术方法

1.2.1 肿瘤瘤段切除术 以 X线片、CT、M RI、ECT检查结果为依据,在距离肿瘤病灶3～5 cm处切除。

1.2.2 肿瘤瘤段切除灭活原位再植术 肿瘤瘤段截断后用刮匙进行反复搔刮,彻底刮除肿瘤组织后,肿瘤瘤段再用物理(煮沸、液氮、微波)、化学(无水乙醇、氯化锌、石碳酸)、放射方法进一步杀灭残留的肿瘤细胞。然后用髓内针做支架,用骨水泥充填骨缺损和重塑骨外型后原位再植固定。

1.2.3 肿瘤瘤段切除自体骨段移植术或异体骨段、关节移植术 肿瘤瘤段切除后,同时重建关节功能,自体骨段移植最好带血管蒂移植。自体骨段移植块一般用髓内针(三棱针、骨圆针)或者钢板固定。大段异体骨段移植、关节用长髓内针固定,重建关节稳定结构,如膝关节髌韧带、前后交叉韧带、侧副韧带的重建。

1.2.4 肿瘤瘤段切除人工假体移植功能重建术 人工关节有自体半、全关节移植,异体半、全关节移植和定制人工半、全关节置换。人工假体有髋关节假体、肩关节假体、膝关节假体和股骨上下端、胫骨上端、肱骨上端假体。

1.2.5 截肢术 截肢平面选择:(1)肿瘤切除要求完整性、彻底性;(2)便于术后安装义肢。

1.3 术后处理 术中注意伤口放置引流管,充分伤口引流。术后常规选用有效抗生素预防感染治疗。对肿瘤瘤段切除灭活原位再植术、自体骨段移植术、异体骨段、关节移植术的患者都可进行石膏外固定保护,防止骨不愈合和内置物断裂。外固定保护时间一般为8～12周,或根据X线复查结果而定。拆除石膏后循序渐进地进行关节功能锻炼。

2 结 果

2.1 M ankin等[4]提出的疗效判断标准 优:肿瘤无复发,肢体或者局部功能基本正常,日常生活稍有受限;良:肿瘤无复发,无明显并发症以及疼痛,但是肢体功能受限,不用支具可以负重,可以从事大部分日常生活、工作,但不能从事剧烈活动;中:肿瘤无复发,但肢体功能严重受限,需用支具,进行日常活动时能力不如术前。差:肿瘤复发、感染、骨折,需将异体骨取出或截肢者。判断标准中,优、良、中为疗效满意,差为疗效不满意。本组26例四肢复发性骨巨细胞瘤患者疗效判断为疗效满意。

2.2 典型病例 典型病例1:阮×,男 39岁。因左股骨下端骨巨细胞瘤术后4个月余入院。4个月前,患者在北京某院行左股骨肿瘤刮除植骨术,病理证实为骨巨细胞瘤。出院后3个月期间负重、行走感左膝部轻度疼痛,入院前1 d,患者感左侧大腿下段剧烈疼痛和左侧膝关节活动障碍及局部的肿胀、畸形。X线片显示:左侧股骨骨肿瘤刮除植骨术后,左侧股骨下段病理性骨折。入院后经X线片、MRI及病理检查证实。明确诊断后,在全麻下行右股骨下段肿瘤段切除,定制人工膝关节置换术。术后一般情况好,伤口Ⅰ/甲愈合,临床治愈出院,见图1～2。

图1 术前X线片

图2 术后X线片

典型病例2:彭×,男,58岁。因右桡骨下端骨巨细胞瘤术后11个月,复发3个月入院。11个月前在当地医院行右桡骨下端肿瘤刮除植骨术。出院后9个月,患者发现右前臂肿块,约蚕豆大小,并逐渐增大,入院时右前臂肿块已有鹅蛋大小。右腕关节活动受较大的影响。入院后经X线片、M RI、病理检查证实。明确诊断后全麻下行右桡骨下段瘤段切除,右腓骨上段移植腕关节重建术。术后一般情况好,伤口Ⅰ/甲愈合。临床治愈出院,见图3～4。

图3 术前X线片

图4 术后X线片

3 讨 论

四肢复发性骨巨细胞瘤再次手术重点是有效控制局部复发和肺部转移。手术方式选择的原则:(1)肿瘤切除要求完整性、彻底性;(2)保持和重建骨、关节功能。

3.1 肿瘤瘤段切除和软组织切除范围 肿瘤瘤段切除范围:以X线片、CT、MRI、ECT检查结果为依据,在距离肿瘤病灶 3～5 cm处截除。软组织切除范围:对肿瘤浸润的软组织进行扩大切除,与重要神经、血管关系密切而被肿瘤浸润的软组织进行边缘切除。

3.2 再次手术方式选择 由于四肢复发性骨巨细胞瘤患者基本属于Companacci分级Ⅱ～Ⅲ级,X线片、CT、MRI显示:溶骨性、囊性、膨胀性破坏区域直径都在5 cm以上,骨皮质变薄、穿破骨皮质而伴发不全性病理性骨折、关节破坏和软组织肿块。

3.2.1 肿瘤瘤段切除术 肿瘤瘤段切除可以有效控制局部复发,适用于肿瘤瘤段切除后,对肢体和关节功能影响小的部位(如桡骨近端、腓骨小头、尺骨远端等)。

3.2.2 常规的肿瘤刮除灭活、植骨术 由于复发性骨巨细胞瘤生长活跃和侵袭性,复发性可能性极大。术中肿瘤刮除不可能100%灭活肿瘤细胞,总有肿瘤细胞残留。溶骨性、囊性、膨胀性破坏区域大,自体骨已取用,已无法进行膨胀性破坏区的植骨,植骨爬行存活的可能性明显降低。无法修复病理性骨折、关节破坏,维持四肢骨骼的负重和关节的活动功能。因无法达到手术治疗目的一般不再选用。

3.2.3 肿瘤瘤段切除灭活原位再植术 手术能够切除肿瘤达到完整性、彻底性。适用肿瘤溶骨性、囊性、膨胀性破坏相对轻的患者,无病理性骨折、关节破坏和软组织肿块;适用于非承重骨和肢体活动运动剪力小的部位,关节面无破坏的非负重长骨;适用于经济困难的患者。但是难以保持和重建骨、关节功能,术后容易发生骨折。如桡骨远端复发性骨巨细胞瘤。

3.2.4 肿瘤瘤段切除自体或者异体骨段移植术 该手术应用的最好病例是腓骨上段治疗桡骨远端骨巨细胞瘤。自体骨段移植爬行替代过程,愈合时间长,内固定时间也长,骨折和感染概率大,关节功能恢复差。而带血管蒂移植手术要求高、时间长,操作相当复杂。大段异体骨段移植、关节移植术是肿瘤瘤段切除后修复骨缺损行之有效的治疗方法。大段异体骨段移植、关节移植术也是并发症较多的重建方法,主要是预防术后排异、感染的发生,尽量减少切口张力、保证软组织的血循环[5],正确保存和处理异体骨段、关节,术前、术中、术后预防性应用抗生素和术后应用小剂量激素,应用骨水泥加强异体骨段、关节的强度,降低骨折概率。

3.2.5 肿瘤瘤段切除定制人工假体移植功能重建 定制人工假体能有效控制肿瘤局部复发和肺部转移,提高肿瘤治愈率和患者的生活质量,能够有效保肢,减少截肢和精神创伤,能够有效治疗大范围的骨缺损并且无明显排异反应,关节功能恢复快[6]。人工假体最好选用生物型或者用骨水泥进行有效固定,防止并发症。

3.2.6 截肢术 骨巨细胞瘤一般无截肢术指征。但是复发性骨巨细胞瘤,特别是病程长、病期晚的患者,由于皮质变薄、穿破骨皮质而伴发不全性病理性骨折、关节破坏和巨大软组织肿块形成,肿瘤反复复发,肿瘤侵犯重要的神经、血管。由于反复手术导致局部软组织条件极差,肿瘤无法彻底切除。由于肿瘤恶性变、转移。可考虑截肢术。截肢术仅限于确已恶变或者局部广泛浸润无法彻底切除的病例[7]。

[1]Enneking W F.M usculoskeletal tumor surgery[M].New York:Churehill London,1983:1435.

[2]Companacci M,Baldini N,Baldw in NS,et al.Giant cell tumor of bone[J].Bone Joint Surgery,1987,69:106.

[3]Saiz P,Virkus,Piasecki P,et al.Results of giant cell tumor of bone treated w ith intralesionalexcision[J].Clin O rthop Relat Res,2004,42(4):21.

[4]Mankin H J,Gebhard t MC,Jennings LC,et al.Long-term results of allograft replacement in the manahement of bone tumors[J].Clin O rthop Relat Res,1996,324:86.

[5]张长明.同种异体移植骨材料修复良性骨缺损32例报道[J].重庆医学,2004,33(12):1905.

[6]张永兵,于秀淳.影响国产肿型膝关节假体临床疗效的因素分析[J].广东医学,2009,30(9):1342.

[7]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1991:1459.