周文静 李燕晖 王 芬

河南漯河市中心医院护理部 漯河 462000

甲型H1N1流感是由H1N1亚型猪流感病毒毒株引起的一种急性呼吸道传染病。传播途径与流感类似,通常是通过接触感染者或打喷嚏后从呼吸道飞沫进行传播。早期表现类似普通流感,重症患者可出现严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺出血、肾功能衰竭、休克等多种并发症,临床护理涉及面广、护理难度高。2009-10,我们成功救治了1例甲型H1N1流感患者,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男,34岁,因发热、咳嗽等症状,以“甲型 H1N1流感”收入外院。经抗炎、抗病毒等治疗,病情反复并伴明显气促,于2009-10-09转入我院隔离病房。转入时,患者烦躁,口唇重度发绀,端坐呼吸。体温38.9℃,心率136次/min,呼吸38次/min,血压130/80 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),立即经口气管插管接呼吸机辅助通气,在吸入氧浓度90%的情况下,血气分析结果pH7.43,P(CO2)4.72kPa,P(O2)13.87 kPa。胸片提示:双侧肺野大片密度增高影、双肺纹理不清。对患者咽拭子标本进行检测,结果为甲型H1N1流感病毒核酸阳性。确诊为“甲型H1N1流感,重症肺炎,呼吸衰竭”。先后予以抗感染、抗病毒、免疫调节、镇静、护心、护肝、营养支持等综合治疗,经医护人员的全力抢救和精心护理,患者病情逐步好转,至患者体温正常 3 d,胸片示:“右肺病灶大部分吸收”,呼吸功能基本恢复正常,于 12月13日步行出院。

2 护理措施

2.1消毒隔离甲型H1N1流感是一种新型传染病,在护士进入隔离病房工作前,需接受疾病知识、消毒隔离及技术操作培训。同时,对此例患者也要实施严密隔离。保持病房及楼道门窗紧闭,调节室温20℃～24℃,湿度50%～60%。用紫外线循环风机进行室内消毒2次/d。用含有效氯250 mg/L的消毒液抹拭病房墙壁和各种物体表面,2次/d。患者使用的体温计,用75%乙醇浸泡30 min后,清水冲洗后干燥保存。血压计、听诊器专用,每次使用后用75%的酒精擦拭消毒。患者的分泌物、废弃物用有盖容器,内置双层黄色胶袋盛装,容器内装有2000 mg/L含氯消毒液,然后密封集中焚烧。进入病房工作人员需进行二级防护,包括:戴一次性帽子、N95口罩、隔离衣、双层一次性乳胶手套、鞋套、尤其在进行有可能被患者气道分泌物溅到皮肤、黏膜的护理操作时,如吸痰、更换呼吸机管道等,必须使用护目镜和面罩防护,并要求护理人员做好自我防护,每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3%～0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂(洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等)揉搓 1～3 min。

2.2人工气道的护理

2.2.1 吸痰:因患者肺部有间质炎症细胞浸润、水肿,产生痰液速度快且黏稠,还出现了肺泡内出血,致使患者肺容量减少和肺顺应性下降,影响氧合效率,发生严重低氧血症。所以吸痰时负压大小根据痰液的黏稠度决定,一般为0.02～0.04 M Pa,吸痰前给高浓度氧气,手法轻柔,避免过度刺激气管黏膜,时间＜15 s,不可带负压进入气管插管。严密观察氧饱和度,低于90%要马上停止吸引,为减少因吸痰而加重患者的缺氧,在吸痰前后把呼吸机氧浓度调节至100%,让患者通气4～5次,使其有一定的氧储备或氧补充,吸痰时,由于痰液稀薄易向外飞溅,吸痰者宜站在患者气管插管的外上方并与患者成45°进行操作[1]。

2.2.2 气道内滴药:患者肺部由于炎性渗出的病理改变出现大量的血性痰和黄浓痰,遵医嘱于吸痰前给予气管内滴注生理盐水,0.5 mL/次,并注意观察滴药后患者的反应,及时吸痰,防止痰痂、血痂吸水后膨胀堵塞气道引致患者窒息。

2.2.3 气囊护理:呼吸机治疗时,气囊充气采用最小漏气技术,记录注入气量,根据病情变化随时调整,定时监测气囊压力,保持气囊压力＜18.5 mmHg。

2.3密切观察病情变化

2.3.1 持续心电监护:给予连接监护仪持续监测患者的心率和心律、血压、血氧饱和度、呼出二氧化碳浓度的变化,一旦发现异常情况,立即报告医生作相应处理。

2.3.2 机械通气的监测:密切观察患者的血氧饱和度和气道压的变化,通过对血氧饱和度的监测,随时了解患者血的氧合状况,及时治疗低氧血症。在机械通气过程中气道压的监测尤为重要,视患者的基础状况,设置安全报警上下限,尽量避免引起呼吸机相关的肺损伤。当出现高压报警时,除分泌物堵塞外,还应考虑肺顺应性降低的情况,报告医生调整呼吸机的参数或送气模式。在后期做无创通气时,注意鼻罩固定的松紧,防止漏气和对鼻梁的过分压迫。选择使用持续气道正压,压力一般为6～8cmH2O,并密切注意观察患者的感觉和气促改善的情况。

2.4营养支持为改善患者的营养状况,提高机体的抵抗力,治疗上给予患者鼻饲营养素,从少量慢入开始,逐渐增加。同时配合肠外营养,静脉注射白蛋白、球蛋白;恢复期耐心劝导患者进食易消化、高维生素、高蛋白富含营养的饮食,患者的营养状况尤其是低蛋白得到明显改善。

2.5做好心理护理患者发病前由于脑血管栓塞至右侧肢体瘫痪,加上本次感染甲型H1N1流感后病情发展迅速,特殊治疗环境,严密隔离及呼吸机治疗引起的不适及暂时失语,均使其感到恐惧和孤独无助。此时,医护人员首先要做好自身的心理调整,用自己热情、自信、和谐的心态营造良好的护患氛围。因患者看不到医护人员的表情,只能通过声音感觉医护人员的态度,所以用亲切、委婉的礼貌用语,主动、热情、耐心地做好各项解释工作能很好的消除患者的陌生感及孤独感[2]。并全面了解患者的生活、饮食、睡眠习惯,主动为患者提供一个安静舒适及安全的环境,消除患者心理上的焦虑和抑郁。同时在治疗、护理过程中,及时调节呼吸机参数,保证有效供氧,观察血氧饱和度与意识的关系,避免过度换气引起焦虑烦躁[3]。及时帮助患者解决所遇到的困难,使其树立战胜疾病的信心,积极配合各种治疗和护理,争取早日康复。

2.6一般护理由于患者有脑梗死病史,右侧肢体活动障碍,上肢肌力为Ⅱ级,下肢肌力为Ⅲ级,且患者体质量达93kg,为防止压疮的发生,及时采用气垫床,按摩患侧肢体及受压部位皮肤。

2.7做好出院健康指导指导患者出院后要注意防止受凉,注意休息,加强营养增强抵抗力。如有不适,随时就诊。

[1]潘瑶,吴晓冰,谭婉媚.1例重症传染性非典型肺炎患者的护理[J].中华护理杂志,2003,38(7):362.

[2]罗曚悦.浅谈甲型H1N1流感病人的心理干预[J].医学动物防制,2009,25(10):786.

[3]杨梅,张婕,袁静,等.1例H5N1高致病性人禽流感患者的护理[J].中华护理杂志,2007,42(10):922.