唐玉亮，常 刚

（1.第三军医大学第三附属医院药剂科，重庆 400042；2.重庆医科大学管理学院·重庆市医学与社会发展研究中心，重庆 400016)

卡尼汀（carnitine)于1905年由两位俄国科学家在肌肉提取物中首次被发现[1]，其分子结构式为3-羟基-4-氮-三甲氨基丁酸，有左旋和右旋两种存在形式，但仅左旋体具有生物活性。左卡尼汀是一种广泛存在于机体组织内的特殊氨基酸，为脂肪酸代谢的必需辅助因子，能促进脂肪酸经!-氧化进入三羧酸循环，产生能量，与机体的器官、组织代谢密切相关[2]。左卡尼汀的缺乏会导致能量供应障碍及脂肪酸代谢的各种中间产物累积酸中毒，出现心肌病变、心律失常、机体疲劳等症状[3]。现将左卡尼汀的临床应用进展综述如下。

1 药理作用

左卡尼汀（levocarnitine)又称左旋肉碱，是哺乳动物能量代谢必需的体内天然物质，由赖氨酸在肝脏合成，对细胞中能量的产生和转运起重要作用。大部分生物体都具有合成左卡尼汀的能力，哺乳动物主要在肝、肾和大脑中合成[4]，心脏和骨骼肌中含量高，大部分以游离状态存在，仅少数为酰基化状态，其主要功能是促进脂类代谢。在缺血、缺氧时，心肌细胞卡尼汀含量减少，导致细胞内长链脂酰卡尼汀堆积，脂肪酸!-氧化障碍，腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）水平下降，细胞膜和亚细胞膜通透性升高，堆积的脂酰辅酶A可致膜结构改变，膜相崩解而导致细胞死亡。及时静脉补充左卡尼汀，可使堆积的脂酰辅酶A进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核转位酶的抑制，使心脏重新以脂肪酸氧化为主，心肌细胞内能量代谢得以恢复。左卡尼汀通过线粒体外膜上的卡尼汀脂酰转移酶"和内膜内侧的卡尼汀脂酰转移酶#作用，使脂酰辅酶A在线粒体酶的作用下进行!氧化，左卡尼汀转运脂肪进入线粒体的同时，又将!氧化的产物乙酰基运出线粒体，减少乙酰基在线粒体中与游离脂酰辅酶A的结合，从而提高线粒体中脂酰辅酶A的水平，有利于脂肪的进一步分解。左卡尼汀能调节乙酰辅酶A/脂酰辅酶A的比值，从而激活丙酮酸脱氢酶复合体的活性，促进葡萄糖的代谢。

2 临床应用

2.1 心血管疾病

2.1.1 心力衰竭

心力衰竭是指各种原因导致的心脏结构和功能异常损害了心室的充盈和射血能力而出现的一种复杂的临床综合征，主要临床表现为呼吸急促、易疲劳和体内液体潴留。心肌长期慢性缺血致能量供应不足或能量代谢失衡，会造成心肌细胞结构和心肌功能受损，导致超负荷心肌损害。喻文琴[5]将92例慢性心力衰竭患者随机分为治疗组50例和对照组42例，两组常规治疗相同，在此基础上治疗组以左卡尼汀3.0 g加入0.9%氯化钠溶液100 mL中静脉滴注，1次/d，15 d后改为口服110 g，3次/d，总疗程共3个月，3个月后超声心动图示治疗组较对照组左室射血分数显著提高，临床心功能明显改善。左卡尼汀辅助治疗心力衰竭的过程，主要是通过补充心肌细胞能量代谢，减少心肌细胞因缺血缺氧而造成坏死和纤维化的程度，修复受损心肌细胞，恢复心脏的正常功能。

2.1.2 冠心病心绞痛

苏庆丰等[6]将96例冠心病心绞痛患者随机分为两组，对照组仅行常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上加用左卡尼汀2 g/d静脉滴注，疗程14 d，结果治疗组总有效率为92%，明显优于对照组的76.1%（P＜0.05)。研究者认为，常规治疗以扩张血管为主，而左卡尼汀可通过增加缺血心肌组织毛细血管的形成改善心肌微循环[7]，从而在能量代谢、细胞保护、血管新生等多环节发挥作用。

2.1.3 心肌梗死

毛毳颖等[8]将76例心肌梗死合并心源性休克患者随机分为两组，两组常规治疗相同，治疗组加用左卡尼汀3 g/d静脉滴注，疗程14 d，结果显示治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。Arsenian等[9]对急性心肌梗死的患者每天给予3 g左卡尼汀以及葡萄糖、胰岛素、钾和镁后，病死率和循环衰竭发生率明显下降。左卡尼汀对缺血-再灌注心肌细胞发挥保护效应，对稳定心肌细胞膜、挽救濒临坏死的心肌细胞、防止心肌坏死面积的进一步扩大发挥了作用，使急性心肌梗死患者的临床症状有所减轻，病死率显著降低，预后得到了改善。

2.1.4 蒽环类化疗药物所致心脏毒性

蒽环类抗肿瘤药具有较强的心脏毒性，甚至可导致心肌病的发生，目前尚无特效药[10]。范毅敏等[11]将60例具有蒽环类抗肿瘤药所致心脏毒性表现的白血病或非霍奇金淋巴瘤患儿分为治疗组和对照组，治疗组予左卡尼汀50 mg/（kg·d)治疗，对照组予常规治疗（大剂量维生素C、维生素E、泛癸利酮)，两组疗程均为14 d。结果发现两组治疗后的心肌酶水平与治疗前比较均明显下降（P＜0.01)，治疗组心肌酶水平明显低于对照组（P＜0.05)；治疗组治疗后的心电图及肌钙蛋白!异常的改善情况亦优于对照组。蒽环类抗肿瘤药的心脏毒性主要与氧化应激及其导致的凋亡、钙超载、线粒体损伤相关，左卡尼汀恰能从以上环节多点干预。

2.2 肾脏疾病

2.2.1 慢性肾衰竭所致贫血

慢性肾衰竭患者产生贫血的主要原因是促红细胞生成素减少，其次是红细胞渗透脆性增加而生存时间缩短。临床上慢性肾衰竭患者出现贫血，均要使用促红细胞生成素来积极治疗，但不同个体间效果差异很大，且促红细胞生成素维持剂量也有差异。这种差异与促红细胞生成素抵抗有关。有人认为，左卡尼汀缺乏是促红细胞生成素抵抗的重要原因。Matsumura等[12]研究证实，红细胞渗透脆性与总左卡尼汀水平及游离左卡尼汀水平呈负相关。补充左卡尼汀能提高红细胞的Na+-K+-ATP酶活性，减轻长链酰基积聚，并参与膜磷脂再酰化的修复过程，提高红细胞膜的稳定性，从而改善贫血。补充左卡尼汀治疗后，重组促红细胞生成素的用量可减少38% ～50%[13]。

2.2.2 血液透析相关性低血压

血液透析相关性低血压（intradialytic hypotension，IDH)是血液透析最常见的急性并发症之一，发生率为30% ～40%，患者常出现肌肉痉挛、头昏、乏力、恶心、呕吐，甚至昏迷等症状，严重影响了透析的充分性及患者的生活质量。IDH的发生主要与自主神经功能紊乱、对血管加压物质的压力反射降低、舒血管物质生成增加、心脏及血管功能异常等有关。罗燕萍[14]对18例反复发生透析相关性低血压的维持性血液透析患者使用空白对照、低温透析、左卡尼汀以及联合左卡尼汀和低温透析4种方式治疗，通过自身前后对照研究，比较血压、临床低血压相关症状、透析相关性低血压发生次数及低血压干预次数。结果4组患者透析前血压差异无统计学意义（P＞0.05)，透析中3个治疗组的最低血压均明显高于对照组，有显著性差异（P＜0.05），联合治疗组最低血压明显高于左卡尼汀组和低温透析组（P＜0.05)。左卡尼汀和低温透析可明显降低透析相关性低血压发生率、改善透析相关性低血压相关症状，两者联合应用可进一步提高疗效，无明显不良反应，值得临床推广使用。

2.3 慢性肺原性心脏病

慢性肺原性心脏病患者常发生反复的气道感染和低氧血症，引起一系列体液因子和肺血管的变化，导致肺动脉高压。王虹[15]将48例患者随机分为两组，试验组23例采用静脉滴注左卡尼汀配合常规治疗，对照组25例单用常规治疗，观察两组疗效。结果显示试验组较对照组临床显效率明显提高（P＜0.05)、心肌酶明显降低（P＜0.05)。左卡尼汀有扩张冠状动脉及体、肺血管的作用，对心脏有正性肌力作用，可改善心功能[16]；还可增加红细胞流速，改善血液黏度，增加组织纤溶酶原激活物，减少血小板活化因子的合成，从而减轻肺原性心脏病患者的血液高凝状态[17]，减轻肺动脉高压。

2.4 男子不育症

少弱精子症是男性不育的一个重要病因，多种因素可导致其发生，因此治疗方法也各不相同。左卡尼汀和（或）乙酰左卡尼汀作为一种靶向性明确、安全有效以及非激素类的治疗药物，单独或联合其他治疗方法，在治疗因炎症等引起的附睾功能低下或障碍方面，近年受到广泛关注。Lenzi等[18]报道对100例男子不育症进行随机双盲对照的左卡尼汀补充疗法，2 g/d，连续治疗2个月后取得了较好的效果，精子的质量尤其前向运动精子的密度明显增加，统计学处理有显著性差异（P＜0.05）。近年来研究表明，左卡尼汀与精子密度、活动率、正常形态精子百分率等精液参数之间存在相关性[19]。目前已有采用左卡尼汀和（或）乙酰左卡尼汀治疗少弱精子症和弱精子症等男性不育症，并取得了一定疗效的报道[20]。这为男子不育症的治疗提供了一个新的思路。

2.5 获得性免疫缺陷综合征（AIDS）

获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome,AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV)感染而引起的一种传染性疾病。HIV侵入人体后破坏人体的免疫功能，继而发生一系列不易治愈的机会性感染和肿瘤，最后导致患者死亡。齐多夫定是最经典的抗HIV药物，长期给予齐多夫定，线粒体的功能与结构均会发生变化，腺苷酸激酶、ADP/ATP转换酶、"-DNA多聚酶等活性均受不同程度影响，出现能量供应障碍，从而导致多种组织器官功能障碍、外周血免疫细胞凋亡及外周神经病变等。在临床研究中发现，AIDS患者接受齐多夫定治疗的同时补充左卡尼汀,能减轻齐多夫定引起的不良反应[21]。左卡尼汀作为AIDS患者在齐多夫定等化疗中的一个补充治疗剂，具有减轻化疗引起的肌病，改善脂质代谢，减少外周血细胞凋亡，提高免疫应答等多方面的作用。

2.6 间歇性跛行

间歇性跛行是常见的外周血管疾病临床症状。血管内皮细胞产生的一氧化氮具有扩张血管作用，而外周动脉血管疾病患者血液中，一氧化氮含量明显偏低，一氧化氮与氧化应激呈负相关。左卡尼汀乙酰转移酶刺激剂——丙酰左卡尼汀（propionyl levocarnitine，PLC)能扩张外周微动脉血管，改善微循环。它具有的抗氧化性，可使外周血管疾病患者有效改善跛行症状[22]。PLC在间歇性跛行患者运动康复过程中具有协同作用，主要通过提供能量来改善缺血肌肉的代谢和运动能力，从而提高跛行患者的绝对跛行距离。

2.7 减肥

研究人员发现，左卡尼汀也可用于减肥。在一组动物试验中，将24只肥胖猫分为两组，一组为对照组，另一组给予左卡尼汀250 mg/d口服，两组均予维持能量需求的60%热量（251 J/g)以达到理想体重。18周后两组体重均明显下降，左卡尼汀组下降23.7%，对照组下降19.6%，且左卡尼汀组体重下降速度明显较快[23]。肉碱不足可导致脂类代谢紊乱，使脂类物质在肌纤维和肝脏中积累导致肥胖，而左卡尼汀即左旋肉碱，是动物体内的一种内源性物质，在脂肪氧化过程中起重要作用，具有一定的减肥作用。

3 结语

左卡尼汀是一种类似于维生素类的营养物质，已被用来治疗多种疾病，在临床上还可用于全肠外营养，以及急慢性肝炎、肝硬化、慢性肝功能不全、缺血性脑血管疾病、肌肉萎缩、糖尿病、产后子宫收缩不良的辅助治疗等，已成为一种有重要临床价值的药物，应用前景广阔。随着研究的不断深入，左卡尼汀的其他临床作用及意义还将不断被揭示。

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