刘立立，吴逢波，陈路佳，占 美，唐 尧

(四川大学华西医院药剂科，四川 成都 610041)

寄生在人类肠道的蠕虫很多，分为线虫、绦虫和吸虫，线虫又包括蛔虫、钩虫、蛲虫、鞭虫和姜片虫等。在我国，肠蠕虫病以线虫感染最普遍。抗肠蠕虫病药物是指能够驱除或杀灭肠道蠕虫类的药物，它主要通过干扰蠕虫活动，引起虫体麻痹或痉挛，将其驱除体外[1-2]。近年来，随着一些高效、低毒、广谱驱肠虫药的问世，肠道寄生虫的感染得到了进一步控制。但是在部分地区由于经济条件、饮食习惯的影响，肠道寄生虫感染的发病率仍然较高。杜明杰等[3]在2004年9月至10月期间，对洛阳市人群肠道寄生虫的调查分析发现，肠道寄生虫的平均感染率为8.53%，其中以蠕虫类感染为主。由此可见，探讨抗蠕虫病药物的合理使用依然是非常必要的课题。

1 抗蠕虫病药物的作用机理分类

1.1 影响虫体能量代谢的药物

苯并咪唑类化合物如甲苯达唑、阿苯达唑，是目前使用最普遍的一类抗蠕虫病药物，能选择性地与蠕虫细胞内的微管结合，抑制微管的装配，从而干扰依赖微管的葡萄糖摄取和利用，引起虫体能源发生障碍而引起死亡，同时还能够抑制虫卵的发育[1]。

苯并咪唑类药物的驱虫谱较广，对线虫病(如钩虫、蛔虫、鞭虫、蛲虫等)、吸虫病(如华枝睾吸虫和并殖吸虫)、绦虫病(如牛带绦虫、猪带绦虫、微小膜壳绦虫等)及猪带绦虫幼虫引起的囊虫病均有效。针对不同的虫体，可采用不同剂量和疗程治疗。对于眼囊虫病，治疗应特别注意，须先行手术摘除虫体，而后进行药物治疗。这类药物抗线虫效果明显，已成为线虫感染的首选药物[2]。

阿苯达唑是甲苯达唑的同类药物，杀虫作用最强，在肠道吸收后，经肝脏代谢的活性产物丙硫苯咪唑-亚矾在血浆中浓度较高，可进入组织与体液，无论对肠道线虫还是组织内寄生的蠕虫如旋毛虫、囊虫与棘球蚴等均有良好的效果[4]。并且，它可透过血脑屏障，因此对脑组织内的蠕虫感染效果较好。

1.2 作用于神经－肌肉胆碱受体的药物

这类药物多为乙酰胆碱受体激动剂，如左旋咪唑、噻嘧啶、哌嗪及其他一些结构相似的药物。近年来利用电生理技术证实，线虫体壁细胞的表面存在烟酞乙酞胆碱受体(nAChR)，能与烟碱类抗蠕虫病药物结合。药物与兴奋性受体结合，可导致线虫肌细胞的去极化和强直性麻痹，从而导致虫体排出[4]。此类药物的驱线虫效果较好，驱虫谱相对窄，可作为二线用药或者联合用药。但噻嘧啶和哌嗪有拮抗作用，不宜联用。噻嘧啶作用快于哌嗪，能使虫体显著收缩，导致虫体痉挛或收缩性麻痹而排出体外。左旋咪唑与噻嘧啶合用对严重钩虫感染的治疗效果好，与甲苯咪唑合用可增强驱虫效果。

1.3 影响虫体酶系统的药物

这类药物包括恩波吡维安和氯硝柳胺，通过选择性干扰虫体呼吸酶系统，抑制虫体能量代谢，从而妨碍虫体生长。恩波吡维安是一种青铵类染料，口服不吸收，胃肠道浓度高，对蛲虫的杀灭作用强，曾作为蛲虫单一感染首选药。此药服用后粪便呈红色，宜事先告知患者。氯硝柳胺为水杨酸的衍生物，对多种绦虫具有杀灭作用，但对虫卵无作用，曾是驱绦虫的首选药物。在驱猪带绦虫时，需在服药前加用镇吐药，服药后2 h，必须使用硫酸镁导泻，排除成虫，防止节片破裂后虫卵散出(释放的虫卵可反流入胃及十二指肠，引发囊虫病)。

1.4 其他

伊维菌素是一种大环内酯类抗生素阿维菌素发酵产物B1的22，23-双氢衍生物，主要是作用于虫体的γ-氨基丁酸受体，使氯离子内流增加而引起去极化，导致虫体麻痹。吸虫和绦虫神经、肌肉细胞中缺乏可与该类药物特异性结合的位点，也不利于γ-氨基丁酸作为外周神经递质，因此该类药物对吸虫与绦虫无驱虫作用[5]。该类药物主要用于线虫感染的治疗，对蛔虫和鞭虫效果较好，是盘尾丝虫所致盘尾丝虫病的首选药物[6]，但国内未用于临床治疗，主要是作兽药使用[7]。

吡喹酮是治疗吸虫感染的首选药，可增加细胞膜对钙的通透性，引起寄生虫虫体痉挛和麻痹。血吸虫接触低浓度的吡喹酮后仅20 s，虫体肌张力即可增高;血药浓度达1 mg/L以上时，虫体立即会强烈痉挛。另外，此药对绦虫及囊虫也有良好效果。

2 抗蠕虫病药物的合理使用

合理使用抗蠕虫病药物，首先应查明感染的寄生虫，根据肠虫类别选用相应药物，且严格把握用药剂量和疗程。用药剂量不足，会导致疾病进一步发展;剂量过大，则易发生药品不良反应。

蛔虫感染:蛔虫是人体内最常见的寄生虫之一，除可引起肠道症状外，还可引起胆道蛔虫病、蛔虫性肠梗阻等。目前首选阿苯达唑治疗，其阴转率与剂量相关，400 mg顿服转阴率为100%，300 mg顿服转阴率为88.8%[8]。有学者建议，联合噻嘧啶治疗可消除蛔虫窜动的副作用。

钩虫感染:钩虫感染常伴有贫血和低蛋白血症，在驱虫治疗前宜先纠正贫血。目前驱虫的药物较多，包括苯并咪唑类和噻嘧啶等，在治疗过程中常需多次反复治疗才能根治。苯并咪唑类药物与噻嘧啶联用可提高疗效。

棘球蚴病:棘球蚴虫大多寄生于肝脏，也有一部分能通过血液循环达到肺、脑及骨骼肌而引起全身症状。对于肝脏寄生的患者，常采用手术治疗;对于全身感染的患者，通常使用药物治疗。阿苯达唑吸收较好，体内分布较广，且能透过血脑屏障，在包虫囊液中的浓度高于甲苯达唑，因此作为首选药物被广泛使用。其每日剂量20 mg/kg，疗程可长达17～66个月[8]。近年来使用的阿苯达唑脂质体，可增加血药浓度而提高疗效。

绦虫感染:绦虫感染病程长，但预后良好，目前首选吡喹酮进行治疗。对于并发囊虫病的患者，以脑囊虫的发病率最高，在治疗上仍以吡喹酮为首选药物，但应注意颅内压升高、癫痫发作等并发症，可合理应用脱水剂及抗惊厥药物对症治疗。

丝虫病:丝虫常寄生于淋巴组织、皮下组织和浆膜腔，对人体危害较大，临床上主要使用乙胺嗪治疗。治疗过程中，由于大量微丝蚴被杀灭后，释放的异质性蛋白可引起过敏反应，应予以重视。

吸虫病:吸虫病包括血吸虫、华支睾吸虫、肺吸虫等感染，在治疗上均采用吡喹酮。应根据疾病的严重程度使用不同的剂量和疗程，同时应积极进行对症治疗。

3 抗蠕虫病药物的不良反应及防治

3.1 胃肠道反应

胃肠道反应是抗蠕虫病药物最常见的不良反应，表现为食欲减退、恶心、呕吐等，症状较轻。可能与药物在胃肠道不吸收有关，通常不需处理就可缓解。

3.2 肝功能异常

常表现为丙氨酸氨基转移酶和(或)天门冬酸氨基转移酶升高。多数药物都有可能发生，可能与药物在肝脏代谢有关。一般都为一过性的，停药后可恢复。

3.3 迟发性脑病

多发生于用药后10～40 d，病理改变为大脑皮质脱髓鞘。引起迟发性脑病的药物主要是咪唑类，包括甲苯达唑、阿苯达唑及左旋咪唑。左旋咪唑所致脱髓鞘脑病，国外报道是使用了5-氟尿嘧啶产生的神经毒性所致[9]。国内研究认为，其发病机制可能是一种变态反应[10]。患者起病初期应用激素治疗一般有效，临床多予甲基强的松龙或地塞米松冲击治疗。甲基强的松龙的疗效较地塞米松更好且副作用较小[11]。

3.4 过敏反应

在治疗囊虫病时，由于用药剂量较大、疗程较长，不良反应一般于用药后2～7 d出现，表现为皮疹、肌肉酸痛等，多数与囊虫死亡释放异质性蛋白有关，以咪唑类药物常见。在用药的最初几天应当密切观察患者，注意皮疹、胃肠症状、休克先兆的出现，以利于及时抢救治疗。若出现过敏反应，应立即停药并进行脱敏治疗，再根据患者情况加用小剂量药物，与强的松和(或)氯苯那敏同时服用[12]。

3.5 其他

吡喹酮可致心律失常，常表现为短暂的心律失常或ST-T阳性改变，患者无明显感觉，可自行恢复正常，临床上无需特别处理，但对于合并冠心病或心律失常的患者，应当引起重视[13]。伊维菌素可致视觉异常、关节疼痛等，通常症状较轻微，持续时间较短，可自行缓解。乙胺嗪可致过敏性喉头水肿、支气管痉挛等，临床少见，一旦发生需立即停药并给予抗过敏治疗。

4 结语

合理使用抗蠕虫病药物，应遵循对症、足量、适量的原则;应明确药物的作用机制，合理地联合用药，以提高疗效;同时，还密切关注药物的不良反应，早期发现，早期治疗。另外，抗蠕虫病药物的选用，应依据循证研究的结果，遵循安全、有效的原则。

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