徐德兴，沈靖南

胸腰椎骨折临床多见，且多为高能量损伤,部分骨折伴有脊髓损伤。我院自2004年2月～2007年3月收治胸腰椎骨折患者132例，按脊柱载荷评分系统进行评分[1]，将其中总分≤6分的41例患者纳入本组病例，采用后路短节段椎弓根螺钉（威高UPASS系统）固定治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组41例,男31例，女10例；年龄21～64岁，平均42岁。受伤原因：高处坠落伤27例，车祸伤11例，重物砸伤3例。骨折椎体部位：T103例，T117例，T1212例，L111例，L25例，T12～L13例。骨折类型按Denis分型[2]：爆裂性骨折19例，压缩性骨折15例，安全带骨折3例，骨折脱位4例。脊髓损伤按美国ASIA分型[3]：A级4例，B级3例，C级15例，D级13例，E级6例。均为新鲜骨折。骨折受伤距手术时间6 h～10 d。术前常规拍摄以伤椎为中心的正侧位X线片和CT片，以评估骨折情况及伤椎椎弓根的完整性。

1.2 手术方法

患者行全身麻醉后取俯卧位，腹部悬空。以伤椎为中心取后正中切口，显露伤椎和邻近上下正常椎体的关节突，正常腰椎进钉点为固定椎的上关节突外缘垂直延长线与横突中点水平线交点，正常胸椎进钉点依杨等[4]所述方法，咬除后凸的胸椎横突基底部，以暴露的松质骨面的内上象限为进钉点。据术前影像评估，伤椎进钉点略偏尾侧，C臂X线机监测下选择合适的矢状位进钉方向[5]。尖锥开口，钝头手锥缓慢旋转进入至合适深度，骨折椎选择短钉，球头探子探查四壁为骨性，然后插入定位针，C臂X线机透视各钉位置满意后置入椎弓根螺钉，伤椎针道予以攻丝扩大，最后插入管状植骨器向伤椎内植骨。伤椎椎弓根螺钉一般较邻近正常椎略短，T10～T12选择6.0 mm×35 mm～6.0 mm×40 mm螺钉，L1～L2选择6.5 mm×40 mm螺钉，L3选择6.5 mm×45 mm螺钉。预弯连接棒后，放入螺钉U形槽内，跨节段固定手术先安装尾侧螺钉尾帽并锁死，在下压连接棒的同时提拉头侧椎弓根螺钉，连接棒进入头侧螺钉U形槽后安装尾帽，预紧但不锁死，以尾侧椎弓根螺钉为支点撑开头侧螺钉恢复椎体高度，再锁死头侧螺钉尾帽。经伤椎置钉手术首先锁死伤椎尾帽，下压连接棒的同时提拉正常椎螺钉，到位后预紧尾帽，以伤椎螺钉为支点，分别撑开后锁死正常椎尾帽。再次C臂X线机透视了解骨折椎高度恢复及后凸矫正情况。对有脊髓损伤和椎管占位效应＞30%的病例行椎管环形减压，对无脊髓损伤且椎管占位效应＜30%的不予减压。将固定节段横突打磨粗糙，取减压切除骨块或髂骨混合异体骨行后外侧植骨。伤口常规放置引流管，行负压吸引。

1.3 术后处理

术后24～48 h拔除引流管，卧床休息4～6周，经伤椎置钉组可缩短到3周，然后在胸腰骶支具保护下离床活动。术后1、2、3月每月摄片1次，以后3～6个月摄片1次，观察患者植骨融合情况和矫形丢失情况。

2 结果

38 例患者获得8～26个月的随访，平均随访时间16个月。4例发生断钉、断棒和内固定松动，其中跨节段固定3例（7.8%），经伤椎椎弓根钉固定1例（2.6%）。术后及随访期间的X线片显示椎体高度恢复良好，随访期间伤椎高度、后凸角矫正角度均无明显丢失，植骨达骨性融合标准。神经功能恢复情况：除A级中有3例未恢复、1例进展为B级外，其余均有1～2级恢复。

3 讨论

胸腰段脊柱骨折治疗的主要目的是恢复和维持脊柱正常序列，重建脊柱稳定性，在解剖复位的基础上使神经管道获得有效的减压，并维持所获得的减压效果，以防止后凸畸形和迟发性神经损害的发生[6]。生物力学研究表明，椎体皮质骨的应力主要集中于椎弓根周围，而松质骨的应力主要集中于邻近终板处的中央部分。椎体处的剪应力明显高于终板，椎体上缘的应力明显高于椎体下缘[7]。由此可见，椎弓根系统完全符合脊柱固定的生物力学要求，其三柱固定功能可有效控制三维方向的剪力，然后借助器械进行术中复位，矫形效果显著。

脊柱的稳定性有赖于前中柱尤其是中柱的完整。Denis[8,9]的脊柱“三柱”理论认为，只要有两柱损伤，即为不稳定骨折。纳入本组的胸腰椎骨折病例大都为两柱以上的损伤，尽管骨折复位后椎体高度获得恢复，但椎体内部呈“蛋壳样”空洞改变，特别是爆裂性骨折，负重后脊柱支撑作用减弱，应力集中于椎弓根螺钉，易导致内固定失败。因此进行椎体内植骨、重建前中柱稳定性是必要的；同时还应进行后外侧植骨融合，增加脊柱的稳定性。

Orchowski等[10]认为，棒状器械的稳定性是由棒的稳定性及椎弓根螺钉的数量决定的。经常规后路短节段固定为双平面固定，应用4钉固定伤椎邻近上下椎体；而伤椎置入椎弓根螺钉可增加螺钉数量，为三平面固定，稳定性较好。生物力学研究亦表明，与4枚螺钉固定比较，6枚螺钉固定的轴向负荷、屈曲负荷以及抗扭转载荷能力均明显增强[11,12]。本组中跨节段固定手术的内固定失败率高于经伤椎椎弓根钉固定手术，这一结果也从临床角度进一步证实上述结论的准确性。

有关经伤椎置入椎弓根螺钉固定的安全性，目前尚存争议。一般要求伤椎椎弓根双侧、至少一侧完整且椎体下半部及下终板无爆裂[13]。我们在病例的选择上较为慎重，要求双侧椎弓根需完整、椎体粉碎程度不严重。值得注意的问题还包括：术前应根据X线片、CT扫描确定螺钉的大小、进钉点和置钉角度；术中需行C臂X线机监测；应尽量将螺钉置入椎体下部；伤椎椎弓根螺钉长度的选择应较正常椎略短。

总之，采用后路短节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折，应严格掌握适应证，选择合适病例，辅以椎体内及后外侧植骨融合。有条件的可采用经伤椎置钉固定方法，有望获得较好的复位及矫形效果。

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8 Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J].Spine,1983,8(8):817-831.

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