吴锦波 曾 勇广东省东莞市虎门中医院内科 东莞 523938

邢 锐 广东省第二人民医院 ICU

笔者应用破格救心汤救治过敏性休克合并急性心力衰竭 1例,报道如下。

1 病例介绍

患者女性,35岁,2008年 4月 12日 14:00因“皮肤感染”来我院门诊就医,在静脉滴注头孢唑肟钠(静滴前皮试阴性)5min时突感胸闷、呼吸困难,即时停止原输液,改输生理盐水,吸氧,予肾上腺素1mg静脉注射等紧急处理后送内科住院部抢救。入院时查体:心率 160次/min,呼吸 30次/min,体温36.3℃,血压测不到,SaO280%。神志清楚,唇指发绀,皮肤湿冷。立即予深静脉置管,测 CVP为3cmH2O,快速静脉输注林格氏液和生理盐水1000ml,并给予多巴胺升压,肾上腺素、甲基强的松龙抗过敏等治疗。入院查血、尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱和肌钙蛋白基本正常。18:00,患者诉胸闷、呼吸困难较前减轻,全身乏力,血压 70/40mmHg,心率 130次/min,SaO290%,CVP为15cmH2O。双肺满布湿罗音,胸部 X线光片显示两肺野弥漫性片絮状阴影,考虑肺水肿;心电图提示:窦性心动过速;心脏彩超测射血分数(LVEF)25%。血气分析结果:pH 7.189,PCO240.5mmHg,PO269mmHg。诊断:过敏性休合并急性左心心力衰竭、肺水肿。予放慢补液速度,并予西地兰、氨茶碱强心解痉、补碱、谨慎利尿等处理。次日3:30,血压升至90/60mmHg,心率降至 110次 /min,SaO2升至 92%。但仍呼吸浅促,达 60次/min,CVP仍为 15cm H2O;血气分析:pH7.442,PCO219.9mmHg,PO242mmHg,考虑肺水肿引起急性呼吸衰竭,准备气管插管机械通气加 PEEP治疗。但患者神志清醒,对答准确,患者与家属均不同意气管插管。此时患者能进少量饮食,于是我们试用中药。患者主诉头昏乏力、气短心慌、胸闷烦躁,查体形寒畏冷、面色灰白、四肢不温、舌淡无苔,脉沉细而数,关尺脉弱,中医辨证属阴阳离绝,阳气欲脱。遂以破格救心汤[1]加减,以回阳固脱、益气生脉、宣肺定喘。组方:制附子 15g,高丽参(进口正官庄天字)50g,干姜 30g,黄芪 80g,柴胡10g,升麻 6g,陈皮 8g,白术、麦冬各 30g,五味子20g,生龙骨 、生牡蛎(研粉)、磁石粉各 30g,炙甘草50g,炙麻黄、桂枝、桑白皮各 15g。制附子、炙甘草及高丽参先煎,加冷水 2000ml,文火煎取 1000ml,再入诸药煎煮,每 30min服 1次,每次 30m l。服药 1剂,患者自觉症状明显好转,生命体征渐趋平稳;15:00服第 2剂,患者已不觉胸闷和呼吸困难。查体:心率 95次 /min,呼吸 40次/min,体温 36.4℃,血压90/60mmHg,SaO296%,测 CVP为 13cmH2O,双肺底少许湿罗音。X线胸片示:两肺野片絮状阴影明显吸收,血气分析结果:pH 7.394,PCO223.1mmHg,PO299mmHg。至 4月 14日,高丽参减至 30g,黄芪减至50g;4月 15日制附子减至 10g,炙甘草减至 20g,干姜减至 10g,高丽参减至 15g,黄芪减至 30g,继服数剂而愈。

2 讨 论

休克属中医“厥脱”范畴,病位于心,涉及肺脾肾等脏,多因邪毒内陷或内伤脏气或亡津失血所致的机体阴阳失调,气血逆乱,正气耗脱,甚则阴阳衰竭,以致亡阴、亡阳或阴阳俱脱,而见大汗淋漓、烦躁不安、面色苍白、四肢厥逆、脉微欲绝。本例过敏性休克西医治疗快速抗过敏、强心、升压等,初步挽救了患者生命。破格救心汤是山西老中医李可自拟方,基于《伤寒论》之四逆汤、四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤及张锡纯之来复汤[1]。方中附子回阳救逆;炙甘草既有扶正作用又能制附子之毒;高丽参大补元气,滋阴和阳,合麦冬、五味子成生脉散,益气生津固脱;加黄芪、桂枝、升麻、柴胡等取补中益气汤之意,起振奋心阳之功;龙骨、牡蛎固肾摄精,收敛元气;磁石吸纳上下,维系阴阳;炙麻黄、桑白皮宣肺定喘。《本草经疏》云:“人参能回阳气于垂绝,却虚邪于俄顷”;《本草经读》谓:“附子味辛气温,火性迅发,无所不到,故为回阳救逆第一品药”。所以,重用二药,取得良效。重用人参、黄芪,意在加强大补元气之功。该方增强了仲景四逆汤类方的回阳救逆功效,为进一步稳定生命体征、救治心衰等起到了重要的作用。

虽然破格救心汤加减应用使本例患者免于气管插管机械通气。但对于这类有绝对适应证的患者,只要条件允许(患者或家属同意,呼吸机和麻醉师到位等),还是应该争取气管插管机械通气。有破格救心汤常用于危重病救治的报道[2,3],但我们认为本方要由有经验的医师严格掌握适应证才可使用。

[1] 李 可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M].太原:山西科学技术出版社,2004.2.

[2] 吕静静,高培阳.中西医结合治疗猝死 1例分析[J].中国中医急症,2008,17(3):406.

[3] 曾越灿.破格救心汤急症运用举隅[J].中国中医急症,2004,13(11):782-783.