陈永峰 邱述才

切开复位钢板内固定治疗SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折

陈永峰 邱述才

目的探讨切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折的手术疗效。方法24例（27足）跟骨骨折患者，按 Sanders分型，Ⅱ型 8足，Ⅲ 型 19足。均行手术切开复位固定、自体髂骨植骨术。结果本组患者术后随访6～20个月，无骨折延迟愈合或不愈合，按Maryland足部评分系统评价，全组优良率为95% ，其中SandersⅡ型优良率为97%，SandersⅢ型优良率为93%。结论手术切开复位固定加植骨是治疗跟骨骨折的有效方法。

跟骨骨折 钢板 内固定

跟骨骨折在跗骨骨折中最为常见 （约占60%）[1]，是常见的复杂损伤，其中85%～90%属关节内骨折，较难治疗[2]。近年来，随着影像学技术的发展和外科技术的提高，恢复关节局部的解剖和坚强内固定对治疗跟骨关节内骨折的重要性受到重视。我院自2005年1月至2008年5月，采用切开复位钢板内固定治疗SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折24例，疗效满意。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组跟骨骨折24例（27足），其中21例为单侧跟骨骨折，3例为双侧跟骨骨折；右侧16足，左侧 l1足，均为闭合损伤；男 21例，女 3例；年龄 25～54岁，平均38.5岁；致伤原因：高空坠落伤16例，车祸伤8例；合并伤情况：3例合并下肢长管状骨折，2例合并上肢骨折，5例合并脊柱骨折，3例合并骨盆骨折，2例失血性休克。所有患者术前均行患侧跟骨侧位、轴位X线片和跟骨CT扫描检查，部分行三维重建。按 Sanders分型：Ⅱ型8足，Ⅲ型19足。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉，单侧骨折患者取侧卧位，双侧骨折患者取仰卧位或俯卧位。下肢气囊止血带控制下手术，均采用跟骨外侧L形切口，切口下缘为足背和足底皮肤移行处，切口后缘靠近跟腱，切缘垂直达跟骨骨膜，行全厚皮瓣骨膜下锐性剥离，将长短肌腱包括在皮瓣内，用 3枚克氏针固定于腓骨、距骨及骰骨，将皮瓣牵开显露距跟关节、跟骰关节、跟骨外侧壁及后关节面，先将跟骨碎裂的外侧皮质骨撬起翻开，或在跟骨体外侧壁上开2 cm×2 cm大小骨窗并翻开。用小骨膜剥离器插入到塌陷的骨折块下面，将关节面塌陷骨折块从下向上撬起，以距骨下关节面为模板，同时在跟腱与跟骨止点处插入1枚斯氏针达塌陷的关节面下或骨折端，进行撬拨，使关节面复位平整，恢复Bohler角、Gissane角及跟骨高度。将斯氏针进一步打入，从跟骨底再插入1枚斯氏针，交叉临时固定复位后的跟骨。“C”臂机下透视，观察复位情况，上述标准基本达到后，对复位后跟骨残留的骨缺损空隙较大者，用自体髂骨块填塞，使之撑起关节面。最后，复位外膨的跟骨外侧壁，用拇指由外向内挤压跟骨外侧壁，或用器械将外膨的外侧壁向内敲平，以纠正增宽的跟骨体部，并检查恢复正常的跟腓间隙，以不压迫腓骨肌腱为宜。选择大小合适的跟骨解剖型钢板并固定。螺钉固定时，将钢板固定在载距突、跟骨结节和内侧壁较完整的骨折块上。拔除斯氏针，再次透视检查骨折复位情况及钢板螺钉的位置和长度。放橡皮片或引流管引流，严密缝合皮下，关闭切口并加压包扎，不用外固定。

1.3 术后处理

患者术后常规应用抗生素、脱水剂，抬高患肢，48～72 h拔除引流管，1周后可开始功能锻炼，2～3周后拆线。术后3个月摄 X线片，确定骨折愈合后，逐渐负重行走。

2 结果

本组患者术后随访6～20个月，术后未出现皮瓣坏死、骨外露、腓骨长短肌滑脱。本组中有1例切口延迟愈合，流出淡黄色液体，给予拆开1～2针缝线，每天换药，加压包扎，1周内愈合，恢复后无反复；3足出现腓肠神经损伤症状，给予神经营养药物治疗，半年后复查，症状基本消失。

跟骨侧位、轴位X线片示，术前Bohler角平均为11.3°，术后为31.5°，内固定牢靠。本组按Maryland足部评分系统[3]评价，全组优良率95%，SandersⅡ型优良率97%，SandersⅢ型优良率93%。

3 讨论

跟骨骨折多系暴力直接作用导致，掌握跟骨骨折手术适应证是提高手术疗效的基础，同时可减少术后并发症的发生。目前认为，SandersⅡ型以上骨折即有明确的手术指征。SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折保守治疗效果较差，SandersⅢ型撬拨复位效果同样无法令人满意[4]，而采用切开复位钢板内固定治疗效果较好。对于移位的跟骨关节内骨折，达到后距关节面的解剖复位和可靠的固定，恢复跟骨的长度、宽度和高度，恢复正常的Bohle角、Gissane角是治疗的关键，也是治疗的最终目的。因跟骨具有承载的特殊性，伤后应尽量恢复正常的解剖关系。切开复位钢板内固定能够获得良好的复位和固定，较好地恢复跟骨的正常形态和生物力学特性，已经成为治疗跟骨关节内骨折的主要手段。恢复塌陷的跟骨后距关节面，并对其进行牢固内固定，是促进肢体功能恢复的重要条件。SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折中，塌陷的后距关节面骨折块往往是最不稳定、最难处理的，要使跟骨后距关节面骨折块得到有效的固定，必须在跟骨体上有可靠的支撑点，可以通过完整无移位的载距突及内侧壁得以实现。因载距突在解剖学上的特殊性，即使是非常严重的粉碎性骨折也几乎不移位，且骨质坚硬，是复位的标志及内固定的最佳支撑点[5]。关节面塌陷的骨折复位后，会遗留关节面下方的骨缺损，当骨缺损较大且塌陷大于5 mm时，不植骨无法保持支撑稳定，应给予填充植骨[6]。高堂成等[7]认为于，粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折，应常规予以植骨，原因是：①跟骨骨折后其压力骨小梁发生骨裂，已不能为软骨面提供正常支撑，植骨可以对关节面起支撑作用；②骨缺损处不予植骨，可造成跟骨内部空虚，松质骨对螺钉的把持力下降，导致固定不良。③植骨可填补骨缺损形成的空腔，防止血肿形成，降低感染发生率。内固定钢板应具有固定的牢靠性，同时因为载距突是跟骨内部骨皮质最厚的部位，即使发生骨折也很少移位，故术中螺钉固定时必须有一根螺钉是打入载距突方向，以确保跟骨内外侧的横向固定。钛合金材料因组织相容性良好，即使伤口裂开，钢板外露，也不必立即取出内固定，通过局部的换药可使伤口愈合。本组采用钛合金异形钢板治疗可提供良好的支撑，防止再塌陷，术后效果良好。

[1] 葛宝丰,胥少汀,徐印坎,等.实用骨科学[M],第二版.北京:人民军医出版社,1999,752.

[2] Heppmstall RB.Fracture treatment and Healing [M].Philadephia:W.B.Saunders Company,1980,860-868.

[3] 窦榆生,廖永华,师建军.跟骨骨折的CT分类及疗效评估现状和进展[J].中国骨伤,2008,21(3):207-209.

[4] Kitaoka HB,Schaap EJ,Chao EY,et al.Displaced intra articular fratures of the calcaneus treated nonoperatively[J].J Bone Joint Surg(Am),1994,76(10):1531-1540.

[5] 梅炯,俞龙光,朱辉,等.跟骨载距突的解剖特点及临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2002,20(1):9-11.

[6] 胡江华,贺振年,张斌.解剖型钢板内固定治疗跟骨骨折[J].实用骨块杂志,2008,14(1):44-45.

[7] 高堂成,张春才,张庆宏,等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J].中华骨科杂志,2005,25(1):41-44.

Open Reduction and Internal Fixation for the Treatment of Calcaneal Fractures(SandersⅡ Type andⅢ Type)

CHEN Yongfeng,QIU Shucai.
Department of Orthopaedic,Suining People′s Hospital,Jiangsu 221200,China.

Objective To explore the efficiency of the open reduction and internal fixation for the treatment of calcaneal fractures.Methods Twenty four patients of calcaneal fractures on 27 feet(SandersⅡtype:8 feet,Ⅲtype:19 feet)were all done the open reduction and fixation with bone grafting of autogenous iliac.Results The patients were followed up for 6-20 months,mean 13.4 months.There was no delayed union or nonunion,and 95%of the patients(SandersⅡ type:97%, SandersⅢ type:93%)got good results according to Maryland for foot scoring.Conclusion Open reduction and fixation with bone grafting is an effective method for the treatment of calcaneal fractures.

Calcaneal fractures;Steel;Internal fixation

R683.42

A

1673－0364（2010）06－0348－02

2010年9月24日，

2010年11月6日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.06.014

221200 江苏 睢宁 江苏省睢宁县人民医院骨科。