14例超老年患者手术的麻醉

2010-02-09李莉余剑波

中国中西医结合外科杂志 2010年5期

李莉，余剑波

14例超老年患者手术的麻醉

李莉，余剑波

目的：探讨超老年患者手术不同麻醉方法的安全有效性。方法：14例超老年患者采用腰硬联合麻醉2例，静-吸复合麻醉9例，静-吸复合联合硬膜外麻醉3例。据术中循环、呼吸及SpO2等监测指标综合评价麻醉效果。结果：2例腰硬联合麻醉术中呼吸、循环及SpO2波动较大，9例静-吸复合麻醉及3例静-吸复合联合硬膜外麻醉术中各项监测指标比较平稳。结论：超老年患者麻醉选择主要依据病人全身状况及重要器官功能受损情况、手术的部位及大小、麻醉的条件及设备等。总的原则是简单、安全、效果确切。

超老年；麻醉；外科手术

WHO将75～89岁划分为老年，90岁以上为超老年[1]。随着超老年手术患者不断增加，麻醉性风险也增大。我院2001—2008年共实施超老年手术麻醉14例，现总结如下。

1 临床资料

本组14例，男6例，女8例；年龄90～97岁，平均(90.2±1.7）岁。体重45～82 kg，平均（61.4±2.7）kg。并存慢性支气管炎者2例，肺气肿1例，糖尿病2例，高血压6例，冠心病9例，肺源性心脏病1例，水电解质紊乱2例。手术种类：胆囊切除术8例，胆管癌、胰头癌行十二直肠切除术2例，重症胆管炎胆道探查术1例，股骨头置换术3例。

2 方法

本组采用腰硬联合麻醉2例，静-吸复合麻醉9例，静-吸复合联合硬膜外麻醉3例。术前30 min肌肉注射哌替啶25 mg、异丙嗪12.5 mg和东莨菪碱0.3 mg。连接多功能监护仪，监测心电图、心率、SpO2，行右颈内静脉穿刺置管监测cvp,对全麻患者行BIS和肌松监测。手术麻醉期间对原有糖尿病、高血压、心脏病患者实施严密监控。常规开放外周静脉，麻醉诱导前输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液200 mL。行腰硬联合麻醉患者取L2～3侧入法穿刺，腰麻用药为重比重0.33%丁卡因6 mg,视患者麻醉效果及循环各指标情况酌情追加硬膜外用药（可分次注入1%耐乐品与2%利多卡因1∶1混合液3～5 mL）。行静-吸复合联合硬膜外麻醉患者取L8～9侧入法穿刺，硬膜外腔注入1%耐乐品与2%利多卡因1∶1混合液8～10 mL，确定麻醉平面及循环指标稳定，予以静-吸复合全麻。静-吸复合麻醉为静注咪达唑仑0.02 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、阿曲库铵0.8 mg/kg诱导，气管插管后行机械通气，潮气量6～8 mL/kg，频率12次/min，吸呼比1∶2。术中监测ECG、HR、SpO2、CVP、体温及尿量，用Datex-UItima气体监测仪监测呼末二氧化碳分压（PETCO2），维持PETCO2在35～45 mmHg之间。全麻病人维持BIS值40～55，并据此调整全麻药维持量。应用肌松剂病人行4个成串刺激监测，维持T4/T1<10%。酌情给予芬太尼0.5～1 μg/kg。当麻醉中出现MAP较基础值降低>20%或心率<55次/min，分别静脉注入麻黄碱5 mg或阿托品0.25 mg。

3 结果

2例腰硬联合麻醉术中呼吸、循环及SpO2波动较大，9例静-吸复合麻醉术中各项监测指标比较平稳。术中麻醉时间1～3.5 h,平均（2±0.5）h。术后1例死于多脏器功能衰竭，2例死于肺部感染，1例严重水、电解质紊乱经治疗后痊愈。死亡率21%。

4 讨论

老年人各个器官、系统功能随年龄的增加，对各种刺激的代偿能力不断下降，并存心、肺、糖尿病等的比例也高。文献报道，70岁以上的老年病人心脏性死亡的危险比年轻人增加10倍，80岁以上者则更加明显[2]，其中40%～70%死于急性心肌梗死[3]。因此，术前应认真阅读病历，详细体格检查，慎重评估，应选派经验丰富的麻醉医生实施麻醉并做好充分的抢救准备，确保手术麻醉安全。同时向病人及其亲属告知麻醉风险程度，避免不必要的医疗纠纷。

麻醉选择主要依据病人全身状况及重要器官功能受损情况、手术的部位及大小、麻醉的条件及设备、麻醉医师技能及临床经验、患者的意愿。总的原则是简单、安全、效果确切。

老年人对镇静催眠药敏感性增加，年龄每增加10岁，术前咪达唑仑用量减少15%，90岁为0.02～0.03 mg/kg。老年人对镇静药的耐受量小,不作为常规术前用药。60岁用常规剂量的1/3，70岁用1/4，80岁用1/5，常用药为吗啡及哌替啶。目前认为抗胆碱药与老年术后急性谵妄相关，如遇心率较慢，在诱导前静脉注射阿托品比麻醉前用药效果更佳，东莨宕碱的中枢作用比阿托品更易致术后急性谵妄。

腰硬联合麻醉用于老年患者下腹部及下肢手术麻醉已被广泛接受，主要特点是麻醉效果确切，失败率低，术后并发症较传统腰麻明显减少[4]。但因老年人硬膜外间隙变窄，容积减小，椎间孔闭缩，局麻药向椎旁间隙扩散减少，因而老年人对局麻药的用量普遍减少。老年人脊间韧带钙化，常使硬膜外穿刺、置管困难，当直入法穿刺难以成功时，旁入法往往顺利达到目的。为防止血压下降，我们在硬膜外注药后，立即加快输液速度，并给一定量麻黄碱等，均收效良好。

静-吸复合联合硬膜外麻醉适用于开胸及上腹部手术。因加用硬膜外阻滞，阻断了疼痛信号传入，防止了严重应激反应发生[5]。我们认为，此种麻醉方法具有以下优点：⑴由于硬膜外麻醉本身具有镇痛和肌松作用，因此全麻药用量减少。⑵可利用硬膜外导管施行术后镇痛，改善了老年上腹部手术后患者呼吸功能，降低术后低氧血症发生率[6]。

静-吸复合麻醉采用小剂量镇静催眠药和麻醉性镇痛药，可降低吸入麻醉药浓度，避免单纯静脉麻醉或吸入麻醉的一些弊端，采用异氟烷或七氟烷吸入、肌松药、芬太尼，术后苏醒快。但由于老年人的脏器储备能力下降及代偿功能减退，在静-吸复合麻醉用药时，特别强调小剂量、个体化。静-吸复合麻醉氧供充分，麻醉深浅易于调控，易于维持循环稳定。老年人多采用依托咪酯，其对心血管抑制轻微，芬太尼能较好抑制插管反应，两者合用可维持麻醉诱导期血流动力学平稳，是老年手术患者的理想麻醉诱导方法[7]。咪达唑仑具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、抗惊厥和顺行性遗忘作用，与依托咪酯合用，有显著协同性，使依托咪酯用量明显减少，术中血流动力学也较稳定，术后患者呼吸及意识恢复时间无明显异常。瑞芬太尼镇痛作用强，作用时间短，重复或持续输注无蓄积[8]，且不会产生术后呼吸抑制。七氟烷具有血/气分配系数低，麻醉诱导和苏醒快，对呼吸道刺激小，不引起支气管痉挛，不增加气道分泌物，循环抑制轻微等优点，适合老年患者麻醉。

老年人免疫力低下，手术应激反应较差，因此术中应严密监测。有人认为，有创监测是老年麻醉成败的关键[9]。我们认为，老年人麻醉除常规的基本监测项目以外，还应根据老年人的特点有所侧重，对于严重创伤、休克、血流动力学变化大、循环功能不全、手术复杂危险等情况，行有创动脉、CVP监测，以准确及时反映血压、CVP等的瞬时变化，以便及时进行处理。对危重或有严重并存病者，术毕应送重症监护治疗病房进行复苏，以策安全。

[1]盛卓人．重新认识老年麻醉[J]．临床麻醉学杂志，1993，9（6）：3.

[2]盛卓人．实用临床麻醉学[M]．第3版．沈阳：辽宁科学技术出版社，1996：620-622.

[3]项燕．90岁以上老年病人的麻醉处理[J]．徐州医学院学院报，2000，20(6)：82.

[4]刘文奇．硬脊联合麻醉在老年患者手术中的应用体会[J].实用医学杂志，2003，19(3)：221.

[5]蔡永贤，李丽华．126例老年人心脏病施行非心脏手术的麻醉处理[J].宁夏医学杂志，2005，7(2)：128.

[6]杭燕南，张马忠．老年人围手术期低氧血症防治的研究[J].中华麻醉学杂志，1999，19(7)：403.

[7]滕如阳，张卫，李莉．老年腹部手术患者麻醉诱导药物的选择[J].山东医药,2005,45(12)：46.

[8]许川雅，吴新民，蒋建渝．老年患者靶控输注瑞芬太尼和丙泊酚的临床评价[J].北大学学报(医学版)，2005，37(5)：513.

[9]项燕．90岁以上老年病人的麻醉处理[J].徐州医学院学院报，2000，20(6)：82.

（收稿：2010-01-22修回：2010-04-16）

（责任编辑李文硕）

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