郭景泉，朱锡元，李甫强

胃癌合并门脉高压症的外科治疗

郭景泉1，朱锡元1，李甫强2

目的：探讨胃癌合并肝硬化门脉高压症患者的手术方式、围手术期处理方法及术后并发症发生的危险因素。方法：17例胃癌合并肝硬化患者行根治性近端胃次全切除术、脾切除、贲门周围血管离断术4例;全胃切除、脾切除、贲门周围血管离断术5例;根治性远端胃次全切除术、脾切除、贲门周围曲张血管缝扎术3例；根治性远端胃次全切除、脾脏切除、贲门周围血管离断术2例；根治性远端胃次全切除、脾切除术2例;姑息性远端胃大部切除术1例。结果：17例术后有不同程度的腹水,早期肝昏迷1例,创面渗血3例,腹腔脓肿1例,切口感染2例，均经积极治疗后恢复。结论：胃癌合并肝硬化手术后并发症发生率高,手术风险大，手术方式须根据肝硬化程度以及胃癌的部位等采用“个体化”处理原则。

胃癌；门脉高压症；围手术期；手术方式

胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，而我国肝硬化发病率较高，胃癌合并肝硬化的患者临床上时可见到。但患者条件较差，手术并发症增多，难度及风险加大。现回顾性分析2002—2008年这6年间我们治疗的17例患者的手术资料，以探讨患者手术时机、手术方式及围手术期准备。

1 临床资料

本组17例，男10例，女7例；年龄35～67岁，平均52岁。均经胃镜病理诊断。其中胃窦部癌8例，胃体癌5例，胃底贲门癌4例。均合并门脉高压症，不同程度脾功能亢进，血白细胞计数1.6×109/L～3.6×109/L,血小板35×109/L～68×109/L;术中门静脉测压32～47 cmH2O(1 cmH2O=0.098 Pa)。10例合并中、重度食管胃底静脉曲张，4例有上消化道出血史，6例B超提示有轻度腹水存在。肝功能Child分级:A级10例,B级7例。

2 治疗方法

2.1 术前准备常规给予B超、心电图、胸片及上腹部CT检查、上消化道胃镜检查，明确肿瘤位置，侵犯程度及腹水的程度。了解门静脉系统交通支、脾脏大小与毗邻。进行肝功能评分，评估患者的手术耐受性，纠正低蛋白血症，改善凝血功能。腹水患者给予适当利尿剂，护肝及营养支持，尽量使患者的肝功能Child分级达到或接近A级。预防性使用抗生素。

2.2 手术方式探查门静脉交通支分布和脾脏大小,取肝组织行病理学检查。探查胃癌的部位，毗邻关系，有无浸润及所属淋巴转移。并根据胃癌及肝硬变程度确定相应手术方式，其中胃底贲门癌4例都行根治性近端胃次全切除术、脾切除、贲门周围血管离断术；胃体部癌5例行全胃切除、脾切除、贲门周围血管离断术；胃窦部癌8例中行根治性远端胃次全切除术7例,其中同时行脾切除、贲门周围曲张血管缝扎术3例，同时行脾切除+贲门周围血管离断术2例，同时行单纯脾切除术2例;姑息性远端胃大部切除术1例。

胃窦部癌行根治性远端胃次全切除，清除的范围包括N01、N03、N05、N06、N07、N08、N09、N011 P、N012、N013、N014V组淋巴结。对于脾功能亢进较轻、食管胃底部静脉曲张轻度、无上消化道出血的患者，单纯行脾切除;合并重度食管静脉曲张者，尤其有上消化道出血病史的患者拟行脾切除、贲门周围血管离断术，仔细游离寻找胃后动脉,尽量予以保留同时注意保留胃膈韧带及左膈下血管；无上消化道出血病史，食管胃底静脉中重度曲张，脾亢较重的患者，行脾切除、贲门周围血管缝扎术。

胃上部癌清扫淋巴结范围包括N01、N03、N05、N02、N04、N06、N07、N08、N09、N011淋巴结，切除脾脏，切开食管前腹膜，离断胃冠状静脉的食管支和高位食管支,距离肿瘤约5 cm将胃体横断,贲门上5 cm横断食管,并完成贲门周围血管离断、根治性上半胃切除,残胃食管吻合。

胃体部癌淋巴结清扫包括N01、N03、N05、N02、N04、N06、N07、N08、N09、N011淋巴结,行全胃切除,同时行脾切除、贲门周围血管离断,空肠食管Roux-en-Y吻合。

3 结果

17例术后均有不同程度的腹水,早期肝昏迷1例,创面渗血3例,腹腔脓肿1例,切口感染2例，均经积极治疗后恢复。无死亡病例，无上消化道出血,无吻合口瘘的发生。

4 讨论

胃癌是多见的消化道肿瘤，对于非肝硬化患者的胃癌根治术，常规D2淋巴结清扫已经得到大家的共识。对于胃癌合并肝硬化患者，手术的风险及难度加大。既要考虑到胃癌根治、淋巴结清扫，又要考虑到患者肝硬化、脾功能亢进、胃底食管静脉曲张的问题。一些学者认为，淋巴结清扫范围过大，手术过大，可能导致致死性淋巴瘘及肝功能衰竭，建议姑息性手术[1]。一些学者认为，在准备充分、术前肝功能恢复满意、Child分级A级、术中精密止血措施下，胃癌合并肝硬化患者行胃癌根治是可行的[2]。对于手术方式的选择，一些学者认为，门脉高压症合并远侧胃癌者，若行贲门周围血管离断术与远半胃切除术同时进行，可能造成胃底坏死，所以如行远半胃切除术时，不宜做贲门血管周围血管离断术[3]。通过该17例患者的诊治经验，我们认为，胃癌根治的同时处理肝硬化、门脉高压、脾亢的问题是可行的，胃癌合并肝硬化患者的治疗应遵循“个体化”原则，根据患者的基础条件、营养状况、肝功能分级、既往有无上消化道出血病史等综合评估，术前充分准备，选择合适的手术方式，术后加强护理，注意并发症的防范和处理。

4.1 手术时机进行肝功能Child分级。本组A级患者基本行择期手术,B级患者术前努力改善其肝功能,尽量使其达到A级水平。而对积极治疗后肝功能仍未见好转者,应尽量缩小手术范围，C级不考虑手术治疗。围手术期处理应包括下列内容:⑴低盐饮食、利尿，减轻和消除腹水。⑵保肝药物的应用，可用丹参和支链氨基酸,有助于改善肝功能。⑶营养支持，必要时补充白蛋白、血浆,尽量纠正低蛋白血症。⑷补充维生素K,改善凝血功能,同时纠正贫血,补充血容量。⑸清洁肠道,减少肠源性感染机会。⑹预防应用抗生素。

4.2 手术方式如果肿瘤位于胃上、中部位,在行胃癌根治术的同时行全胃或上半胃切除附加脾切除、贲门周围血管离断术，如果是胃下部癌，远端胃次全切除联合贲门周围血管离断是难点。考虑贲门血管离断及远半胃切除后残胃血供差的问题，原则上是在根治性远端胃次全切除术的基础上,根据患者食管静脉曲张和脾功能亢进的程度决定手术方式。如果既往有食管静脉曲张出血史,同时行脾切除、贲门周围血管离断术，对于脾功能亢进较轻、食管胃底部静脉曲张轻度，无上消化道出血的患者，单纯行脾切除术，无上消化道出血病史，食管胃底静脉中重度曲张，脾功能亢进较重的行脾切除、贲门周围血管缝扎术。术中注意精细操作，严格止血，结扎彻底，减少术中出血，减少术后出血及淋巴瘘的概率。单纯加脾切除或脾切除、贲门周围血管缝扎一般不会影响残胃的血供[4]，远断胃癌根治、脾切除、贲门周围血管离断术考虑残胃血供的问题，应注意保护胃后动脉,左膈下静脉和动脉[5]。这样胃癌根治的同时，最大程度减轻门静脉压力，减少胃底食管出血的可能性，同时又减少了手术的风险。本组病人无术后胃底坏死及淋巴瘘的发生。

4.3 术后处理⑴维持有效循环血量,检测中心静脉压及每小时尿量,维持生命体征的稳定。⑵进行吸氧和必要的呼吸支持,鼓励患者咳嗽排痰,防止肺不张、肺部感染的发生。⑶检测血浆电解质水平及酸碱平衡情况,监测血生化及血凝分析情况，及时予以纠正。⑷营养支持,根据患者蛋白水平充分补充白蛋白，给予脂肪乳、氨基酸等。⑸继续保肝治疗,避免使用对肝功能有害的药物。⑹给予预防感染治疗，抗生素需要广谱和抗厌氧菌联合使用。⑺防止胃出血,常规使用奥美拉唑,早期使用维生素K1及止血药物。⑻因胃癌合并肝硬化、门脉高压症患者术后腹水发生率高，术后腹水的处理至关重要[6]。术后合理使用利尿剂，腹水严重患者行腹水穿刺引流。

胃癌合并肝硬化手术创伤大，术后并发症多，尤其是腹腔感染、吻合口漏、肝功能衰竭等并发症后果很严重，应加强围手术期处理,手术前积极准备,纠正营养不良,提高患者的手术耐受性[7-9]。对病人采用“个体化”的治疗原则，综合分析，手术方式要合理，尽量减少并发症的发生。

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（收稿：2010-02-10修回：2010-05-16）

（责任编辑孔棣）

Surgical Treatment of Gastric Cancer with Portal Hypertension

Guo Jingquan,Zhu Xiyuan,Li Fuqiang.

Department of General Surgery,People’s Hospital,Lishui City,Zhejiang Province(323000),China

ObjectiveTo evaluate the surgical methods for treating patients with gastric cancer and liver cirrhosis,the managements in perioperative periods,and risk factors relating with complications.Methods Among 17 cases,radical proximal subtotal gastrectomy＋splenectomy pericardial devascularization were used in 4 cases,total gastrectomy＋splenectomy pericardial devascularization in 5 cases,radical distal subtotal gastrectomy＋splenectomy pericardial resection surgery varicose vascular suturing in 3 cases,radical distal subtotal gastrectomy＋spleectomy＋pericardial devascularization in 2 cases,radical resection of distal subtotal gastrectomy＋splenectomy in 2 cases,and palliative distal subtotal gastrectomy in 1 case.The perioperative conditions of all patients were recorded and analyzed in accord with different procedures.Results All 17 patients had varying degrees of ascites.Other complications included early hepatic coma 1 case.Wound oozing 3 cases,abdominal abscess 1 case,incision infection 2 cases.All patients recovered after treatment.No one died during peri-operative period.ConclusionPatients with gastric cancer and liver chrrhosis have high incidence of complications after operation,having any surgery should be of high-risk.Individualized treatment principle have to be used according to the liver function as well as the site of gastric cancer.

gastric cancer,portal hypertention,perioperetive,surgical treatment

R735.2；R735.7

A

1007-6948(2010)05-0526-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.003

1.浙江省丽水市人民医院普通外科（丽水323000）

2.浙江医科大学附属第一医院胃肠外科（杭州310003）

郭景泉，Tel:13372381027，E-mail:feiwuzhong@126.com