尹庆水

杂志简介

进一步提高复杂寰枢椎脱位的治疗水平

尹庆水

寰枢关节；脱位；外科手术

近20年来，寰枢椎脱位的临床治疗水平不断提高。目前根据临床分型，有以下治疗方式可供选择：可复性寰枢椎脱位一般采取后路寰枢椎椎弓根钉棒内固定；难复性寰枢椎脱位采用Ⅰ期经口前路松解+后路复位内固定术或前路经口寰枢椎复位钢板（transoral atlantoaxial reduction plate，TARP）内固定术；不可复性寰枢椎脱位常采用经口前路减压或/和后路枕颈内固定术。大多数寰枢椎脱位患者通过上述手术方法能够获得有效的治疗，但临床上仍有少部分较复杂的病例不适于使用上述常规方法；或采用这些方法有困难而被迫应用一些姑息疗法消极处理，疗效较差；还有一些病例医生对其也束手无策。对此类寰枢椎脱位的复杂性要有充分的认识，要认真分析其复杂因素，再根据不同的复杂因素采取特殊的个性化治疗方法，使其得到积极有效的治疗。不宜草率，消极处理，更不宜进行盲目失当的治疗，否则非但不能达到预期的疗效，甚至还可能加重病情，使病人失去治愈机会。

这些复杂寰枢椎脱位通常伴有一种或一种以上的复杂因素：（1）伴有骨质疏松的难复性寰枢椎脱位，钉道质量差；（2）颅底凹陷症伴寰枢椎脱位、寰枕融合、C2～C3先天性融合，应力集中在寰枢关节，使其承受应力的负荷加大；（3）脱位的寰枢椎之间及齿突周围充满骨痂即骨性融合，这在以前往往被认为是不可复性；（4）合并有下颌关节僵直的难复性寰枢椎脱位，患者无法张口，咽后壁显露困难；（5）寰枢椎后部解剖结构畸形变异，椎弓根细小而不规则，后部椎弓根置钉困难；（6）寰枢椎前部解剖结构畸形变异，解剖标志不清，前路枢椎逆向椎弓根钉置钉困难；（7）枕颈后路已做过减压手术，无后路固定条件；（8）寰枢椎前后路内固定术后内固定松脱再脱位，需要翻修治疗；（9）上颈椎肿瘤或结核伴有寰枢椎不稳；（10）颅底交界处复杂畸形：斜坡扁平、前移，齿突陷入过深，整个基底部偏高，常规经口入路无法显露该部位。这些复杂因素不同程度地影响了寰枢椎常规治疗的实施和临床效果。

针对上述复杂因素要予以充分认识，正确判断，要仔细了解病史、症状体征和影像学变化，根据不同情况分别采取不同的个性化特殊治疗方法：（1）对于伴有骨质疏松的寰枢椎脱位者，宜采用抗拔出力强的TARP-Ⅲ手术。（2）对于较复杂的颅脊交界畸形，如颅底凹陷症及寰枕和C2～C3先天性融合同时伴有寰枢脱位的病人，宜采取TARP-Ⅲ手术，以提高抗寰枢之间较大的屈曲脱位的应力。（3）对于行后路枕大孔减压术后无效或疗效差的寰枢椎脱位患者，无论从减压角度或是从稳定角度来看，都只能采用TARP-Ⅲ手术。（4）对于先天颅脊交界畸形伴病史较长的寰枢椎脱位，在脱位的寰枢椎之间和齿突周围充满大量骨痂或已骨性融合，常规方法不能复位的病人，宜切除寰椎前结节，深部磨削齿突和周围的骨痂，在广泛松解的基础上再行具有良好复位作用的TARP-Ⅲ手术，获得满意的复位和减压。（5）对于陈旧性齿突骨折移位畸形愈合，同时合并有下颌关节陈旧骨折关节僵直、张口困难的寰枢椎脱位病人，只能采用经口咽下颌骨劈开入路、齿突截骨复位、TARP-Ⅱ或TARP-Ⅲ手术。（6）对于上颈椎解剖结构畸形的寰枢椎脱位者，先采用计算机辅助设计—快速成型（computer aided design-rapid prototyping，CAD-RP）技术复制出寰枢椎脱位1∶1的立体实物模型，然后在实物模型上进一步设计手术方案，明确进针点及角度，进行模拟手术，选择内固定器规格，熟练操作，进而精确地实施个性化TARP-Ⅲ手术。（7）对于上颈椎后方结构畸形（如椎弓根细小）的可复性寰枢椎脱位病人，采用CAD-RP技术制作置钉导向模板，行寰枢后路椎弓根钉棒固定或寰椎侧块钉、枢椎椎板钉固定精确置钉。（8）对于寰枢前路或后路手术内固定失效、寰枢椎再次脱位者，宜行TARP翻修术，取出前路或后路手术后失效的内固定器，再行TARP手术。（9）对于颅底陷入过深的患者，采用经口上腭切开或上颌骨劈开扩大入路，使术野得以充分显露。（10）对于上颈椎肿瘤、结核等病变所导致的寰枢椎不稳，宜采用Ⅰ期前后路病灶清除和后路内固定术。

上述具有针对性的个性化特殊处理手段，虽然方法各异，但原则仍然是松解、减压、复位和内固定。可以将其归纳为四大关键技术：

（1）TARP-Ⅲ手术。

TARP-Ⅲ是由TARP-Ⅰ和TARP-Ⅱ发展而来的第三代经口寰枢椎复位钢板，固定方式由原来的枢椎椎体螺钉固定改为枢椎椎弓根钉或关节突钉固定。这种以枢椎逆向椎弓根钉置钉方法为特点的TARP-Ⅲ手术，由于选择了骨密度质量良好的椎弓根或关节突钉道，钉道长度由14～22 mm增至26～34 mm，因此大大加强了固定的力学强度，降低了术后松钉再脱位的并发症。TARP-Ⅲ手术对于颅底交界复杂畸形（寰枕融合、C2～C3先天融合）、负荷较大应力的寰枢关节固定（类似枕颈固定）以及骨质疏松患者的寰枢关节固定更具力学优势。

（2）深部磨削减压技术。

对于一些不可复性寰枢椎脱位或寰枢之间、齿突周围充满骨痂并骨性融合的松解和减压，这项技术是不可替代的，也是复位前松解的基本技术。

（3）CAD-RP技术。

对上颈椎复杂畸形的复位矫形和置钉操作困难的病例起到了重要作用。它可以在术前通过CAD工作站对病变结构进行三维重建和虚拟复位矫形，选择内固定器的大小和预弯合适形状，设计钉道的位置、长度、方向和置钉导板；在术前通过RP技术复制1∶1的立体原型和制造打印置钉导板，进行模拟手术，熟练操作，在术中指导手术过程，然后通过置钉导板达到精确置钉的目的。

（4）扩大入路技术。

以上腭切开扩大入路来处理咽后壁常规入路无法达到的一些颅脊交界畸形、病变位置过高的病例，使斜坡得到充分显露；对各种原因（如颌关节僵直等）引起张口困难而使咽后壁无法正常显露的病例，行下颌骨切开扩大入路（不必切舌）即可充分显露咽后壁，显露上颈椎前部结构，从容地处理寰枢椎脱位。

综上所述，对于复杂的寰枢椎脱位，要充分认识，积极处理，不可放弃，只要掌握了TARP-Ⅲ技术、深部磨削减压技术、CAD-RP数字化技术及经口扩大入路等四大关键技术，一些复杂寰枢椎脱位就能够获得有效的治疗。

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1674-666X(2010)03-0165-02

2010-08-29；

2010-09-10）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.03.001

510010广州军区广州总医院骨科医院

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