文/张 杰 李静湖 叶京云 熊先军

医保患者住院药品利用分析

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随着基本医疗保险覆盖面的扩大，参保人数快速增加，参保人员利用医疗服务的规模也越来越大。2008年全国城镇基本医疗保险参保人数为3.18亿人，比上年增加0.95亿人，同年基本医疗保险基金支出为2084亿元，比2007年增加了33.4%。其中，药品费用占基金支付的近50%。为充分了解医疗保险病人住院用药情况，分析用药支出结果，探讨控制用药支出、促进合理用药的重点和途径，从2008年开始，中国医疗保险研究会每年都对往年城镇基本医疗保险参保住院患者服务利用情况做回顾性调查。其中，2009年调查全国范围内共抽样了近15万人次参保住院患者服务利用明细数据，涵盖了60个城市，包括直辖市3个，省会城市23个，地级城市22个，县级城市12个；共涉及2868家医院，其中三级医院579家，二级医院983家，一级医院1113家，乡镇/社区医院193家。

一、主要结果

城镇基本医疗保险参保住院患者药品费用占医疗总费用比例较高。2008年和2009年调查显示，药占比分别为48.9%和49.8%，高于《2009年中国卫生统计年鉴》公布的全国出院病人药品费用占医药费用43.9%的比例。这表明，我国卫生系统以药养医的局面还是没有改变，各种控制药占比的政策规定是否真正取得成效还需时间的验证。城镇参保患者的药品费用比例明显高于全国平均水平，不能排除由于基金支付原因导致的更多滥用药品现象的存在。

极小部分药品占用了绝大部分基金资源。2009年调查中发现，按药品通用名统计，80%的药品费用用于支付2.1%的药品；20%的药品占用了药品费用的99%，而这20%的药品治疗了92.5%的病人。

“三素一汤”为临床常用药。在使用人次前20位的化学药品中，大输液溶媒占7个，其中氯化钠注射液和葡萄糖注射液更是有80%以上的住院患者使用。此外，抗生素占3个、维生素2个、激素1个。

抗菌素滥用严重。我国抗菌素的滥用已是公认的现象，有报道称我国每年由于抗菌素滥用造成的经济损失是800亿元，同时导致8万病人因不良反应死亡。政府采取了多种措施进行控制，卫生部也发布了抗菌素使用指导原则。但调查数据显示取得的成效甚微。

1.从抗菌素整体使用情况看，2008年抗菌素的费用占所有药品费用的28.7%，在使用抗菌素的病人中更是达到了34.0%。抗菌素在住院患者中的使用率达到了57.8%。

表1 2008年参保住院患者抗菌素使用调查数据（单位：元、%）

2.从抗菌素的联合用药和给药途径看，仅有31.5%的住院参保患者使用单一抗菌素，而联合使用三种及以上抗菌素的患者达到了37.4%，使用注射剂的患者更是达到了97.2%（见表1）。这与抗菌素使用指导原则中关于给药途径和联合用药的原则大相径庭。

图 阿司匹林口服常释剂型日治疗成本与治疗人次分布

3.从治疗药品选择看，其他β-内酰胺类抗菌药（以头孢为主）是使用人次和使用金额最大的一类，分别占全身抗菌药物的70.65%和61.77%。其中仅头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂就占全身抗菌药物金额的8.77%。

注射剂使用量巨大。人力资源和社会保障部在2009年新版药品目录通知中提出了“各地要采取措施鼓励医师先口服制剂后注射剂”的要求。2009年调查显示，注射剂使用金额占所有药品的66.53%。其中，化学药品治疗人次前20位药品中有17种注射剂，使用金额前20位药品全部为注射剂；中成药治疗人次前20位药品中有16种注射剂，使用金额前20位药品同样全部为注射剂。

在相同药品中偏向使用价格高的品种。以最常用的阿司匹林为例，按价格与市场曲线，其日治疗成本与人次分布在正常情况下应该是一条价格越高使用人数越少的平滑曲线，但实际情况却是在高价位区出现了一个明显的凸点（如图），日治疗费用0.02～0.1元之间治疗人次占58%，而日治疗费用在2元以上的治疗人次占到了26%。

中成药内科祛瘀剂一枝独秀。

内科祛瘀剂药品费用占所有中成药费用的54.84%。在中成药使用金额前10位药品中（见表2），有6个是祛瘀剂，其中银杏叶提取物注射剂金额排名第一，占所有中成药金额的8.37%，这还不包括口服制剂和银杏叶类其他产品。

二、结论与建议

表2 2008年参保住院患者中成药使用总金额前10位药品

临床用药不合理现象已存在多年，并广为人诟病，不仅加重了病人负担，使医疗保险基金利用效益降低，也给国人健康带来了巨大危害。对此，相关部门采取了控制医疗机构收入药占比、连续多年降低药品价格等干预措施。但本研究显示，这些措施收益甚微，用药不合理状况无明显改观，更不容乐观。其根本原因在于医生的激励机制和管理制度存在问题，需要在制度机制层面进行彻底改革，这是十分艰巨而又漫长的过程。

近几年随着医疗保险覆盖人群的逐步扩大，作为医疗服务最大购买方的医疗保险应当充分发挥基金对医疗服务调控作用，进一步完善政策，强化管理手段，促进医疗卫生体制朝正确方向进行改革。在当前医疗药品管理体制改革还没有到位的情况下，可以采取以下三方面措施，减少不合理用药及其不良结果的危害：

加强参保患者药品利用情况监测。对用量大、费用高的药品进行重点调查分析，并将这些监测和调查结果纳入定点医疗机构协议、评级和结算体系。

细化医疗保险药品管理措施。

对于重点药品研究制定特别的、更精细的管理方式。如对常用“大宗”药品及单价昂贵的药品采取价格谈判，发挥团购的议价优势，促进资源的合理分配和利用。

加快医疗保险支付方式改革。

探索总额预付、按病种付费等多种付费方式，减少因单位或个人经济利益而产生的不合理用药情况的出现。

1中国医疗保险研究会2北京博睿同信医药信息咨询有限公司）