王 娥，马玉娟

(大连医科大学 附属第一医院 口腔科，辽宁 大连 116011)

临床工作中常遇到一些中老年患者口腔中多数牙缺失，余留牙不同程度松动，牙槽嵴条件差，而患者本身对义齿修复效果要求较高，对此作者采用圆锥型套筒冠义齿修复，最大限度地保存松动牙，并取得了良好的修复效果，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择大连医科大学附属第一医院2005年1月～2008年1月要求行义齿修复并伴有牙周病的患者24例。其中，男性15例，女性9例，年龄39～72岁，平均50.5岁。共制作套筒冠义齿32件，其中上颌18件，下颌14件。基牙共181个(患牙160个)，其中Ⅰ度松动牙33个，Ⅱ度松动牙114个，Ⅲ度松动牙13个。牙槽骨吸收不超过根长的2/3。对于患有严重糖尿病或其他心脑血管疾病所致自理能力差的患者都不采用此法修复。

1.2 材 料

硅橡胶印模材，藻酸盐印模材，超硬石膏，钴铬合金或钛金属，超瓷(破损后便于修补)，树脂牙。

1.3 方 法

1.3.1 基牙的基础治疗：对以上病例基牙进行系统牙周治疗并予以口腔卫生指导，对牙槽骨吸收超过根1/2的进行完善的根管治疗，必要时牙周手术治疗，观察3～6个月。待患牙情况相对稳定后再行套筒冠义齿修复。

1.3.2 修复设计：所有病例修复前采取分析模型，拍摄X线片，根据患牙松动度、牙槽骨吸收程度、牙齿在牙弓上的位置，选择牙周条件较好的基牙设计为非缓冲型固位体，稍差患牙设计为缓冲型固位体，较差患牙选作支持型基牙。固位支持型基牙3～4个，其内冠聚合度为6°，支持型基牙内冠聚合度为8°。

1.3.3 义齿制作步骤：第1次取模研究，确定义齿的共同就位道，各基牙上标记出牙体预备量，在模型上进行牙体预备，根据设计完成树脂临时义齿→基牙预备，第2次取模，戴临时义齿→套筒冠义齿制作(内冠制作→试内冠，第3次取模→外冠及支架的制作，外冠塑形，人工牙排列)→试戴，调磨→粘固，对患者进行义齿和基牙的卫生宣教→一周后复诊(进一步调牙合、压痛点缓冲等处理)。

1.3.4 回访：修复后1、6个月、1、2、3、4年复查，询问患者的主观感觉，检查牙龈状况、牙周袋深度、基牙松动度、牙槽骨的影像学改变，行龈上洁治和龈下刮治术。

1.4 疗效标准

患者主观感觉和临床检查较修复前均有改善，无病变和体征的进一步发展为有效；较修复前病情未得到有效控制，患牙进一步松动，甚至导致拔除为无效。

1.5 统计学方法

采用SAS统计软件包进行q检验和方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 问 诊

套筒冠义齿修复后，平均随访2.5年(最长4年，最短1.5年)，结果显示，23例患者对戴用的套筒冠义齿表示满意：固位可靠，稳定性好，咀嚼功能好，自觉患牙松动度减轻，义齿对说话和进食无影响。1例患者在修复后3.5年时因33，43，44牙周病加重产生咬合疼痛，影响咀嚼功能。

2.2 牙周状况

分别在牙周治疗前、治疗后、修复前及修复后定期复查时进行牙周袋深度的测定。对牙周袋深度平均值进行方差分析，结果显示牙周治疗前后差异无显著性意义(P>0.05)，而修复前后差异有显著性意义(P<0.05)。其中146个(91.2%)患牙修复后，牙周袋深度逐渐变小，11个(6.9%)患牙牙周袋深度维持在修复前水平，3个(1.9%)牙周袋加深。牙齿松动度基本与牙周袋深度的变化相辅相成。具体见表1。X线片显示除3个基牙的牙槽骨高度有所降低外，其余基牙牙槽骨高度未见降低，少部分可见少量增高，大部分基牙的牙槽骨密度有一定程度的增加。定期复查中发现17个基牙出现轻中度牙龈炎。总之修复后有效率为98.1%，无效者有3个基牙(1.9%)。

表1 160个患牙修复前与修复后1年情况

3 讨 论

牙周病是口腔常见的、高发的慢性感染性疾病，严重时常造成牙松动、移位甚至拔除，以至影响咀嚼、语言功能和美观[1]。去除和控制牙菌斑是牙周病综合治疗及治疗后巩固效果的关键因素之一。由于套筒冠义齿的上部结构可以取下，基牙邻面及颈缘的菌斑便于清洁，可有效巩固牙周炎基牙的治疗效果[2]。何惠宇[3]等研究也表明，套筒冠义齿能有效控制牙周致病菌的聚集与附着，防止牙周病复发。本研究的24例患者，与治疗前相比，146个(91.2%)患牙的牙周袋变浅，牙槽骨变致密，另有11个(6.9%)患牙牙周袋深度维持在修复前水平，总有效率为98.1%，达到了预期的治疗效果。在复查中曾发现17个基牙牙龈轻中度炎症，通过口腔卫生指导和牙周洁治、刮治，术后1周恢复了正常。

牙周病伴牙列缺损可使牙槽骨吸收、牙齿松动，牙齿冠根比例改变，承受牙合力能力下降，咀嚼时会进一步引起牙周组织创伤。套筒冠义齿的基牙经过制备，使原来的伸长牙、扭转牙、倾斜牙得到合理纠正，冠根比例得到改善，降低了牙根的转动中心，减少了杠杆作用，避免了牙齿位移时对牙周组织的创伤。另外，缓冲型义齿内、外冠间有一定间隙，基牙受力时已有不少力被黏膜分散承担，减轻了传递到基牙的牙合力，可起缓冲作用。义齿不受力时基牙内、外冠间存有空隙，牙周组织得到休息。同时套筒冠义齿具有牙周夹板作用：所有基牙被连成一个整体，咀嚼时，每个牙不单独受力，通过多个基牙的多个牙根共同抵御外力，起到保护基牙牙周组织健康的效果，使许多按常规修复预后较差的牙齿得以保存[4]。正是由于套筒冠义齿具有上述特点，才使本研究总有效率达到了98.1%，对牙周病患牙达到了预期的治疗效果。

本研究中，有1例患者3个患牙松动加重，是由于余留牙太少，牙周条件太差，牙合力过大而导致的。因此，对于松动在2度以上、余留牙较少的患者，应严格选择适应证。选择套筒冠时采用缓冲型固位体(基牙及基托下支持组织应力小且分布均匀[5，6 ])，降低基牙的临床高度，尽量扩大基托面积，进一步分散牙合力，加强调牙合(侧方牙合与前伸牙合)，消除咬合创伤，每半年复诊一次进行龈上、龈下洁治术，加强牙周维护。

另外，套筒冠基牙的预备及印模制取要精确(冠边缘平齐龈缘或龈上)，义齿的制作工艺要优良，以杜绝由于冠边缘不贴合、悬突、微漏等原因引起的牙周致病菌的聚集和菌斑附着，并保证义齿的固位力。同时加强口腔卫生宣传和指导，强化患者牙周维护意识，防止龈炎、牙周炎的发生，这对套筒冠义齿修复是非常重要的[7]。还有，为保证套筒冠义齿的长期应用，外冠颈缘的金属保护线最好达0.3 mm，以防义齿反复摘戴时外冠基底层与瓷层或树脂层之间产生应力，导致瓷层或树脂层断裂，本研究中曾有2个外冠颈缘崩瓷，经超瓷修补调牙合后使用至今；还要特别加强内冠的固位与基牙抗力，防止內冠脱落和基牙折断。

套筒冠义齿不仅能够修复缺失牙，恢复患者的咀嚼功能，而且能改善基牙牙周组织健康，控制及预防牙周病的进一步发展，所以在牙周病伴牙列缺损患者的治疗选择上不失为一种好的方法。但是套筒冠义齿也有不足之处，如修复时磨牙多，制作复杂，价格贵，很多患者目前还不易接受；另外，套筒冠义齿修复对患者牙周健康维护意识和措施要求高。

[1] 孟焕新．牙周病学[M]．第4版．北京：人民卫生出版社，2008.289．

[2] LangerY,LangerA．Tooth-supported telescopic prostheses in compro-missed dentitions: a clinical report[J]．J Prosthet Dent,2000,84(2):129-132．

[3] 何惠宇，朱明，吴燕倪．圆锥形套筒冠义齿修复牙周病伴牙列缺损的龈下菌丛分析[J]．上海口腔医学，2006,15(3):282-284.

[4] Dittmann B,Rammelsberg P．Survival of abutment teeth used for telescopic abutment retainers in removable partial dentures[J]．Int J Prosthodont,2008,21(4):319-321.

[5] 陈小晖，程祥荣，钱勤．套筒冠义齿用于牙周病患牙的生物力学研究[J]．华中科技大学学报，2003,31(12):96-98.

[6] Lgarashi Y,Ogata A，Kuroiwa A,et al．Stress distribution and abutment tooth mobility of distal-extension removable partial dentures with different retainers:an in vivo study[J]．J Oral Rehabil,1999,26(2):111-116．

[7] Polansky R,Haas M,Lorenzoni M,et al.The effect of three different periodontal pre- treatment procedures on the success of telescopic removable partial dentures[J].J Oral Rehabil,2003,30(4):353-363.