尹逊国，温 伟，刘 革，张 健，胡 祥

(大连医科大学 附属第一医院 普外一科，辽宁 大连 116011)

乳腺癌发病率逐渐增高，手术治疗仍是治疗乳腺癌的主要方法，从Halsted手术到保乳手术，而乳癌改良根治术仍是目前中国治疗乳腺癌的主要术式。在保证肿瘤根治性的前提下，保留功能，提高乳腺癌患者生存质量，仍是治疗乳腺癌所追求的。大连医科大学附属第一医院普外一科2003～2006年对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保留肋间臂神经乳癌改良根治术，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

大连医科大学附属第一医院普外一科2003～2006年收治乳腺癌患者62例，均为女性，年龄24～72岁，肿瘤部位：外上象限32例，内上象限7例，外下象限19例，内下象限4例。病理类型：浸润性导管癌40 例，浸润性小叶癌20例，髓样癌2 例。UICC分期为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。均行乳癌改良根治术(Auchincloss法)。术后随诊3～5年。

1.2 手术方法

显露保留肋间臂神经采取经神经起始部方法和经腋静脉方法。经起始部方法：沿胸大肌表面切除乳腺组织及胸大肌筋膜至胸小肌外缘时，于胸小肌外缘后方与胸壁交界处，横行穿出与胸长神经垂直走行之神经即为肋间臂神经，沿神经走行用双极电凝分离筋膜脂肪组织至腋窝，该处往往有分支即单干分支型或多干分支型，注意避免误伤切断(见图1)。经腋静脉途径：切开喙锁筋膜，显露腋静脉，于胸背神经，肩胛下动、静脉浅面，与之垂直走行之神经即为肋间臂神经，用双极电凝仔细分离神经全程。

图1 1.保留的肋间臂神经及其分支;2.胸长神经;3.胸背神经及肩胛下动脉;4.腋静脉

2 结 果

2.1 肿瘤复发

两组病人术后均行化疗，未行放射治疗。均行内分泌治疗。术后病例随访3个月、6个月、1年，门诊随访，最长随访时间5年，均无肿瘤局部复发及远处转移。

2.2 皮肤感觉

保留肋间臂神经组，上臂内侧及腋窝部皮肤感觉正常28例，占85%。切除肋间臂神经组均有不同程度上臂内侧及腋窝皮肤感异常，部分病人有上述部位皮肤疼痛或烧灼感。

2.3 手术时间

保留肋间臂神经组比切除肋间臂神经组手术时间延长10～15 min。

3 讨 论

3.1 肋间臂神经解剖

肋间臂神经位于胸小肌外侧缘后方的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌，有时还有第一或第三肋间神经的分支加入，直径约1.0～2．0 mm 左右，在胸背动、静脉浅面行走并穿过腋脂垫，继而越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下方进入上臂，主要分布于上臂内侧及腋部皮肤，其分布范围存在个体差异。一般认为是纯感觉神经。根据肋间臂神经外侧皮支出前锯肌及胸壁外分支情况，分为5型[1]：Ⅰ型，缺如型；Ⅱ型, 单干型；Ⅲ型, 单干分支型；Ⅳ型, 两干型；Ⅴ型, 三干型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为多见。本组Ⅱ型12例、Ⅲ型10例、Ⅳ型7例、Ⅰ型1例。

3.2 保留肋间臂神经的临床意义

1974年Asso等首先阐述了切除肋间臂神经对乳腺癌根治术后患者上肢功能的影响。1984年Granek等将其描述为乳房切除术后疼痛综合征(post- mastectomy pain syndrom，PMPS)。主要表现为上臂内侧、腋下、肩胛等部位皮肤麻木、酸胀、疼痛或烧灼感、沉重感、蚁行感等，是术后的常见并发症之一。该综合征较顽固，通常难以恢复，往往加重患者的心理负担，影响术后上肢功能锻炼的顺利进行，从而影响上肢功能的恢复，严重的甚至会加重上肢功能障碍，造成患者生活质量下降。1989年Vetch等报告了7例类似患者，于腋淋巴结清扫术后出现腋窝、上臂内侧及肩部持续刺痛或灼痛，并将其命名为肋间臂神经综合征。本组保留肋间臂神经组30例，腋窝及上臂内侧皮肤感觉正常28例，占85%。而切除留肋间臂神经组32例，均有不同程度上臂内侧及腋窝皮肤感觉异常，占100%，严重者疼痛、烧灼感，影响正常生活。与其他作者报道类似[2，3]。

3.3 保留肋间臂神经的可行性

安全、根治、微创是外科治疗肿瘤所遵循的原则。在我国乳癌改良根治术仍是治疗乳腺癌的主要术式。在保证根治性的前提下，保留功能，提高乳腺癌患者的生活质量，仍是治疗乳腺癌所追求的。曾经一段时间，人们认为保留该神经不利于腋下脂肪、筋膜和淋巴组织的彻底清扫，有增加乳腺癌局部转移或复发的危险。故通常在手术中与腋窝淋巴、脂肪、筋膜组织一并切除，导致了术后较多患者发生长期上臂疼痛、麻木等感觉异常。而现在许多研究结果显示保留该神经并不增加局部复发率。

Torresan等[4]报道，保留组和切除组患者术后3年无一例复发，并认为保留肋间臂神经并不明显延长手术时间，也不会减少淋巴结清扫的数目。吴诚义等[5]对131例保留肋间臂神经的乳腺癌手术治疗患者随访5年, 也未见有胸壁或腋窝复发。本研究也显示，保留肋间臂神经组随访期间无一例局部复发或远处转移，最长随访5年。因此，认为保留肋间臂神经是安全的。

分离清扫腋下脂肪、筋膜、淋巴组织时，显露、保护肋间臂神经的方法与处理胸长神经、胸背神经方法基本一致，并不增加手术难度和延长手术时间。作者统计游离肋间臂神经大约需10～15 min。术中通常有3种方法可找到该神经[6]：①经腋静脉下方途径(中间途径)：在找到腋静脉后，向下清除腋淋巴结组织时，手指常可触及横行的琴弦样索状物，此即为肋间臂神经，然后顺此神经由内向外清除其周围脂肪、筋膜及淋巴组织，内至前锯肌，外至背阔肌。② 经其起始部途径 (顺行途径)：在行腋部清扫时先找到胸小肌外侧缘，在其与第二肋间隙的交界处用手指钝性剥离脂肪，常可触及横行琴弦样之肋间臂神经，再由此向外侧分离直至背阔肌前缘。③经背阔肌途径(逆行途径)：在找到背阔肌后于前缘处剥离脂肪常可找到该神经，然后向内侧解剖至前锯肌处。作者认为，无论采用那种方法寻找该神经，只要仔细操作，认真寻找，保留肋间臂神经并不困难。只要腋窝肿大淋巴结不浸润该神经，一般都能分离。但如果发现肿大的腋窝淋巴结较多、或已经融合甚至有粘连并浸润该神经，则应放弃保留肋间臂神经，以免影响手术效果保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术并不增加手术的难度和延长手术的时间，不增加肿瘤的术后复发，不加重患者的手术负担，但术后却可明显改善患者生活质量，减轻患者术后上肢功能障碍的发生率，具有重要的临床应用价值，值得推广。

[1] 吴诚义, 姚榛祥, 吴凯南,等.乳腺癌腋淋巴清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义[J].外科理论与实践,2001,6(4):210-212.

[2] RosesDF, Brooks AD, Harris MN,et al.Complications of lever I and II auxiliary dissection in the treatment of carcinoma of the breast [J].Ann Surg,1999,230(2):194.

[3] 范忠林,宋振川,李海平,等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值[J].中华外科杂志, 2001,39(10):773.

[4] Torresan RZ,Cabello C,Conde DM,et al.Impact of preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy due to breast cancer[J].Breast J,2003,9(5):389-392.

[5] 吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间壁神经的探讨[J].中华普通外科杂志,2002,17(5):311-312.

[6] 韦尉东,王欣,戎铁华.乳腺癌手术保留肋间臂神经的方法及临床意义[J].中华外科杂志,2005,43(17):1136-1138.