乔立兴 钱钻好 郑意楠 李海浪 蒋 犁 郭锡熔

乳酸是无氧酵解的特异产物，是导致代谢性酸中毒的原因，其变化还反映了组织氧合代谢状况。乳酸作为反映组织灌注和细胞水平代谢的良好指标，其水平升高提示患者预后不良[1]。研究显示，乳酸的动态监测在评估患者病情和治疗效果、发现病情转折、评价预后方面的意义优于单次乳酸测定，疾病早期(6 h)动脉血乳酸清除率是评价严重脓毒症和感染性休克患者病死率较为敏感和特异的指标[2,3]。2001年中华医学会急诊学分会儿科学组、中华医学会儿科学分会急诊学组和新生儿学组提出的新生儿危重病例评分法(neonatal critical illness score，NCIS)(草案)[4]，以生命体征及生化检验结果为依据，对于正确评估病情，更准确地掌握病情，预测死亡危险性有重要意义，但在该评分法中却未包含动脉血乳酸水平这一重要而客观的生化指标。在笔者的临床工作中发现血乳酸清除率对NICU危重症患儿的预后有较好指示性作用的现象，基于NICU危重患儿血乳酸水平与预后相关性的研究较少，且也仅限于单次血乳酸水平变化和患儿预后的简单相关研究，故前瞻性设计了血乳酸清除率成人相关研究结果在NICU危重症患儿也能得到印证的假设，期望能为NCIS更加完善增加客观指标证据。

1 方法

1.1 研究设计 选择入住NICU时NCIS评分<70分的极危重症患儿为研究对象，测定入住NICU时(0 h)和治疗6 h时血乳酸水平，以痊愈出院或死亡为研究终点，观察血乳酸清除率在预后结局中的意义。

1.2 纳入标准 同时满足以下条件者被纳入：①NICU中胎龄>28周或出生体重>1 000 g，且抢救存活时间>6 h的新生儿连续病例；②NCIS评分<70分或同时具备2项以上危重新生儿单项指标的新生儿；③有0 h和6 h血乳酸水平测定数据。

1.3 排除标准 满足以下任一项者被排除：①先天性遗传代谢性疾病；②糖尿病、风湿性疾病或肝炎等长期服用可能影响血乳酸水平药物(双胍类、水杨酸类或核苷类药物)产妇所生产的新生儿；③因经济等原因不能以痊愈来判断预后结局的自动出院患儿；④血气分析时出现难以解释的结果。

1.4 病情判断标准和血乳酸检测 原则上在入住NICU后(0 h)均以 NCIS评分[4]评估病情严重程度，但对病情危重具有2项以上明确危重单项指标者可行单项评分[4]，并同时抽取桡动脉或股动脉血行血气分析(采用美国IL公司GEM Premier3000型血气生化分析仪，电极法测定)。血乳酸正常值在0.5～2.1 mmol·L-1。在NICU治疗6 h后再次行动脉血气分析和NCIS评分，此次NCIS不再采取单项评分。

1.5 6 h乳酸清除率计算[5]计算公式：

1.6 分组设计 以痊愈出院或死亡为研究终点，分为存活组(以NICU医生判断临床痊愈为准)和死亡组(入住NICU 6 h后死亡); 以6 h乳酸清除率分为高乳酸清除率(乳酸清除率≥10%)组和低乳酸清除率(乳酸清除率<10%) 组。

1.7 观察指标 0 h和6 h血乳酸水平、6 h乳酸清除率、0 h和6 h NCIS评分、0 h和6 h pH值。

1.8 NICU临床处置的标准化 NICU临床处置以标准化相关治疗指南处理为依据。由于参与本研究的人力所限，未在NCIS评分、研究数据的收集整理和临床处置等方面设盲，。

1.9 伦理学考虑 本研究为医院内临床研究课题，经东南大学附属中大医院伦理委员会批准。患儿家属在充分理解包括检测血乳酸水平对预后的判断在内的NICU诊断治疗方案的前提下签署知情同意书。

2 结果

2.1 纳入分析病例的一般情况 2008年6月至2009年12月东南大学附属中大医院NICU符合纳入标准患儿共153例，根据排除标准排除27例，其中因经济等原因患儿家长要求自动出院19例，糖尿病孕妇服用双胍类药物3个月以上3例，先天性遗传代谢性疾病2例，3例血气分析出现难以解释数据。 进入分析的病例126例(NCIS评分<70分119例，符合单项评分标准7例)，其中男74例，女52例。进入研究时平均日龄(2.5±2.9)d，胎龄28～42周，平均胎龄(33.5±3.9)周；出生体重1 030～4 300 g，平均(2 281±816)g；平均住院时间(13.5±11.9)d。存活组102例，死亡组24例；高乳酸清除率组96例，低乳酸清除率组30例。各组一般情况见表1。

GroupM/F/nAge/dGA/dBW/kgHospitali⁃sation/dPrognosisSur⁃vival59/432．5±3．535±32．3±0．815±12Death15/92．6±2．935±42．3±0．812±91)LactateclearancerateHigh55/412．5±3．235±42．3±0．816±12Low19/112．6±2．735±42．3±0．811±9

Notes M/F: male/female; GA: gestational age;BW: birth weight; 1)vssurvival group,P<0.05; 2)vshigh lactate clearance rate group,P<0.05

2.2 各组的原发病分布 存活组肺透明膜病16例，肺炎25例，肺出血10例，窒息7例，缺氧缺血性脑病和(或)颅内出血8例，休克16例，胎粪吸入综合征5例，坏死性小肠结肠炎4例，先天性心脏病7例，先天性腹裂2例，先天性食道闭锁2例；死亡组肺透明膜病5例，肺炎4例，肺出血4例，窒息2例，休克3例，坏死性小肠结肠炎2例，先天性心脏病2例，先天性膈疝2例。

高乳酸清除率组肺透明膜病17例，肺炎24例，肺出血8例，窒息6例，缺氧缺血性脑病和(或)颅内出血8例，休克16例，胎粪吸入综合征5例，坏死性小肠结肠炎3例，先天性心脏病6例，先天性腹裂2例，先天性食道闭锁1例。低乳酸清除率组肺透明膜病4例，肺炎5例，肺出血6例，窒息3例，休克3例，坏死性小肠结肠炎3例，先天性心脏病3例，先天性膈疝2例，先天性食道闭锁1例。

2.3 高乳酸清除率组和低乳酸清除率组0 h、6 h相关指标比较 表2显示，两组0 h血乳酸水平、NCIS评分以及pH值差异均无统计学意义(均P<0.05)；高乳酸清除率组6 h血乳酸水平和pH值较0 h差异有统计学意义(均P<0.05)，NCIS评分差异无统计学意义(P>0.05)；低乳酸清除率组血乳酸水平、pH值和NCIS评分0 h、6 h比较差异均无统计学意义(均P<0.05)。两组6 h血乳酸水平和pH值差异均有统计学意义(均P<0.05)；高乳酸清除率组病死率显著低于低乳酸清除率组(P<0.05)。

GroupABL/mmol·L-1Mortality/%NCISpHHighlactateclearancerategroup(n=96)0h7．5±3．9-70±107．24±0．196h3．1±2．29．473±117．36±0．27t(P)5．16(<0．05)-1．07(>0．05)2．37(<0．05)Lowlactateclearancerategroup(n=30)0h7．3±3．3-70±127．23±0．276h7．1±4．21)50．02)72±127．26±0．331)t(P)0．75(>0．05)-1．35(>0．05)1．17(>0．05)

Notes ABL: arterial blood lactate; 1)vshigh lactate clearance rate group,P<0.05; 2)vshigh lactate clearance rate group,χ2=22.5,P<0.05

2.4 存活组和死亡组0 h、6 h相关指标比较 表3显示，两组0 h血乳酸水平、NCIS评分以及pH值差异均无统计学意义(均P>0.05)；存活组6 h血乳酸水平和pH值较治疗前差异均有统计学意义(均P<0.05)，NCIS评分差异无统计学意义(P>0.05)；死亡组血乳酸水平、pH值和NCIS评分0 h、6 h差异均无统计学意义(均P>0.05)；存活组和死亡组6 h血乳酸水平差异有统计学意义(P<0.05)，pH值差异无统计学意义(P>0.05)；存活组6 h乳酸清除率显著高于死亡组(P<0.05)。

GroupABL/mmol·L-16hLACR/%NCISpHSurvivalgroup(n=102)0h7．4±3．5-71±107．22±0．216h3．8±2．532±1273±117．34±0．19t(P)4．79(<0．05)-1．47(>0．05)3．31(<0．05)Deathgroup(n=24)0h7．8±2．7-69±117．24±0．256h7．2±3．41)8．3±1．92)72±107．29±0．30t(P)1．47(>0．05)-1．52(>0．05)1．34(>0．05)

Notes ABL: arterial blood lactate; LACR:lactate clearance rate ; 1)vssurvival group,P<0.05; 2)vssurvival group,t=3.41,P<0.05

2.5 各组血乳酸水平与NCIS评分、pH值的相关性 高乳酸清除率组和低乳酸清除率组0 h、6 h血乳酸水平均与NCIS评分、pH值呈负相关(r=-0.42～-0.71)；存活组和死亡组0 h、6 h血乳酸水平均与NCIS评分、pH值呈负相关(r=-0.39～-0.89)。

3 讨论

乳酸清除率可作为一个重要的评估预后的指标[8]。McNelis等[9]对95例ICU患者进行动态血乳酸水平监测发现，24 h内血乳酸水平降至正常者的存活率为96.1%，～48 h降至正常者的存活率为86.7%，～96 h降至正常者的存活率为57.5%,而住院期间血乳酸未恢复至正常水平者的病死率达100%。Bakker等[10]进一步提出了“乳酸时间”(Lac-time)的概念，指血乳酸水平持续>2 mmol·L-1的时间，如乳酸时间>6 h，病死率将显著增加。Nguyen等[5]认为，6 h血乳酸清除率<10%对于评估脓毒症患者住院期间病死率有很好的特异度和敏感度。

在新生儿领域，血乳酸清除率与预后的相关性研究较少。本研究结果显示，高乳酸清除率组病死率显著低于低乳酸清除率组，死亡组6 h乳酸清除率显著低于存活组，且各组血乳酸水平与0 h、6 h的NCIS评分、pH值均呈负相关。以上结果提示：①高乳酸清除率组在较短时间内有效清除部分乳酸积聚的能力明显优于低乳酸清除率组，能使组织灌注和氧合及时改善，早期纠正酸中毒，进而减少组织细胞缺氧和低灌注状态，利于疾病的恢复，而低乳酸清除率组不能在短时间内有效清除积聚的乳酸，不能早期改善组织灌注和氧合，病死率则增加。②由于pH值在临床上受到代谢性和呼吸性酸碱失衡的综合影响，可以解释本研究显示的死亡组0 h、6 h pH值差异无统计学意义，但各组血乳酸水平和pH值均呈负相关性的结果。

NCIS评分[4]已经在NICU得到广泛使用，其内容包括新生儿危重病例评分法和新生儿危重病例单项指标两部分。该评分法包括了生理指标及实验室指标共10项，其中血气分析指标仅有PaO2和pH值。PaO2受干预措施的影响较大，pH值受代谢性和呼吸性酸碱失衡的综合影响，不能代替血乳酸水平的测定。为此，有必要了解血乳酸水平在新生儿危重疾病病情评估中的作用。本研究结果显示，存活组和高乳酸清除率组0 h、6 h血乳酸水平差异均有统计学意义；而死亡组和低乳酸清除率组0 h、6 h血乳酸水平差异均无统计学意义。各组治疗前后NCIS评分差异均无统计学意义。提示：①不同预后结局的患儿血乳酸水平的早期变化有显著差异；②NCIS评分在不同预后结局患儿的6 h变化不明显。

本研究的不足之处和局限性：①本研究设计中考虑到NICU病例资料的复杂性。因此，在研究设计时未能预估样本量，也未能严格设盲，但血乳酸水平作为一个客观性的检测指标，且操作人员相对固定，操作规范，故对研究的结果影响可能较小。②由于能够在早期对危重症新生儿预后进行判断的指标很少，且尚无金标准，因此本研究设计偏重于早期预测，时间点仅选择了0和6 h，对于12、24 和48 h,由于相应的数据资料不完整，未进行分析。③因样本量较局限，未能按胎龄分层分析，不同胎龄危重新生儿6 h乳酸清除率的评估预后作用可能不同。④初步研究显示，6 h血乳酸清除率与危重症新生儿预后的相关性较好，但是否可作为NICS评分的补充仍有待于进一步研究。

结论：6 h血乳酸清除率可作为危重症新生儿预后的良好判断指标之一，为进一步深入研究血乳酸清除率与预后的相关性提供了线索。

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