谭乐娟 ，彭清华 *，姚小磊 ，谭涵宇

（1.湖南中医药大学第一附属医院眼科学重点学科，湖南 长沙 410007；2.长沙市中医医院眼科，湖南 长沙 410002）

·文献研究·

原发性青光眼的中医文献学研究

谭乐娟1，2，彭清华1*，姚小磊1，谭涵宇1

（1.湖南中医药大学第一附属医院眼科学重点学科，湖南 长沙 410007；2.长沙市中医医院眼科，湖南 长沙 410002）

目的 了解历代医家对原发性青光眼有关病因病机的认识和临床经验，总结原发性青光眼的主要病因、病机及最佳治疗方案。方法 采用手工检索、光盘检索、联机检索相结合的方法进行文献检索，再根据原发性青光眼文献登记表，逐项进行记录，最后对证候类型、中医治法、方药、采用药物、护理方法等进行频数和排序分析；原发性青光眼病变与治法的关系，采用频数分析进行统计学分析。结果 原发性青光眼主要由风、火、痰、郁、虚及肝之阴阳失调，引起气血失常，经脉不利，目中玄府闭塞，珠内气血津液不行而致。其证型以肝火上炎证、肝郁气滞证、肝肾阴虚证、阴虚阳亢证、阴虚火旺证、肝经风热证最为常见。其中急性闭角型青光眼以肝经风热证、肝火上炎证居多；慢性闭角型青光眼以肝郁气滞证、阴虚阳亢证、肝经风热证居多；原发性开角型青光眼以肝肾阴虚证、肝经风热证居多。治疗原发性青光眼最常用药有：茯苓、生地黄、当归、车前子、决明子、甘草、川芎、菊花等。结论 对原发性青光眼的文献调研，运用科学的分析方法，明确了原发性青光眼的发病机理、病机特点、演变规律、辨证要点、主要证型及常用药物等。并分析了各种治法的特点，为规范原发性青光眼的诊疗奠定了基础。

原发性青光眼；病因；发病机理；证候；治法；药物；文献调研

中医学认为原发性青光眼属瞳神疾病，古代根据其发病时瞳神内颜色的改变象形描述为“绿风内障”、“黄风内障”、“青风内障”、“黑风内障”、“乌风内障”，列于“五风内障”范畴之内，或以常见证候命名为“瞳神散大”，或列于“雷头风”、“偏头风”等范畴。古今医家对有关原发性青光眼病证皆有详尽的阐述，从不同角度论述了原发性青光眼的相关病因病机、辨证论治等，但至今尚无一个统一的、较为公认的治疗方案。本文旨在中医理论指导下，运用现代科技手段，对古今文献资料进行检索、分析和归纳，了解历代医家有关原发性青光眼的治疗经验和对其病因病机的认识，并进行科学统计分析，归纳探索原发性青光眼病变最常见病因、病机及最佳治疗方案，以便为临床提供更为科学、有效的治疗方法，为临床医生诊治此类疾病提供依据。

1 研究方法

1.1 文献调研方法

对古今文献先进行文献检索，再进行调查表调查法，然后进行统计学分析。

1.1.1 文献检索 采用手工检索、光盘检索、联机检索相结合的方法。

1.1.2 调查表 根据原发性青光眼文献登记表，逐项进行记录，内容较多者可以复印原始资料，黏附于登记表后一起保存。

1.1.3 统计学分析 主要对病因病机、证候类型、中医治法、方药、采用药物、护理方法等进行频数和排序分析。对于症状体征与中医证候的关系采用相关分析；病变与治法的关系，拟采用频数分析；中医证候与合并症的关系，中医证候与西医学分类诊断之间的关系，拟采用聚类分析。

1.2 研究的主要内容

1.2.1 文献调研的范围和时限

1.2.1.1 国家级杂志 从建国起或创刊号起，包括眼科专业杂志、中医及西医综合性杂志和针灸类杂志。

1.2.1.2 省级杂志属于核心期刊者 从创刊号起，包括各省市中医类杂志、各大学学报类杂志和各省市西医类杂志。

1.2.1.3 古代相关文献 包括诸如 “五风内障”、“偏头风”、“雷头风”等类似现代原发性青光眼的有关文献。按朝代先后次序排列有 《黄帝内经》（战国）、《备急千金药方》（唐·孙思邈）、《外台秘要》（唐·王焘）、《太平圣惠方》（北宋）、《圣济总录》（北宋）、《世医得效方》（元·危亦林）、《明目至宝》（元）、《银海精微》（元·托名唐孙思邈）、《原机启微》（元末明初·倪微德）、《秘传眼科龙木论》（明）、《普济方》（明·朱棣）、《医方类聚》（明）、《秘传眼科七十二症全书》（明）、《证治准绳》（明·王肯堂）、《审视瑶函》（明·傅仁宇）、《赤水玄珠》（明·孙一奎）、《张氏医通》（清·张璐）、《目经大成》（清·黄镜庭）、《银海指南》（清·顾锡）、《医宗金鉴》（清·吴谦）、《一草亭目科全书》（清·邓苑）、《眼科阐微》（清·马化龙）、《异授眼科》（清·胡芝樵）等。

1.2.1.4 各版高等院校统编教材和规划教材 包括全国高等医药院校教材《中医眼科学》及其教学参考丛书、全国高等医药院校试用教材《中医眼科学》、新世纪高等院校规划教材《中医眼科学》、全国高等中医院校函授教材、自学考试指定教材及全国中等卫生学校试用教材 《中医眼科学》、全国高等中医药院校中西医结合专业系列教材《中西医结合眼科学》、《五官科学》及 《中医眼喉科学》、《中医眼科病症学》、《中医五官科学》等。

1.2.1.5 相关的重要学术专著（采用最新版本） 包括《实用中医眼科学》（李坤吉编著）、《中医眼科》（张梅芳编著）、《中医五官科学》(广州中医学院主编)、《中医眼科临床治疗手册》（肖国士主编）、《新编中医眼科学》（李传课主编）、《中西医临床眼科学》（李巧凤主编）、《中西医眼科学》（沈潜编著）、《中医眼科全书》（唐由之、肖国士主编）、《青光眼的辨证论治》（王封伯编）、《临床青光眼》（周文炳编著）、《眼科名家姚和清学术经验集》、《陈达夫中医眼科临床经验》（罗国芬编）、《张皆春眼科证治》（周奉建整理）、《中医眼科临床实践》（庞赞襄）、《眼科临证录》（陆南山）、《眼科证治经验》（姚和清）、《中医药高级丛书·中医眼科学》（李传课主编）、《眼科临床治疗手册》（肖国士主编）等。

1.2.2 文献调研的主要内容与指标

1.2.2.1 不同类型原发性青光眼的病因病机和证候学方面的内容：包括不同类型原发性青光眼发病的原因和发病机制，不同类型原发性青光眼的主要证候及其分布规律、转化规律。

1.2.2.2 不同类型原发性青光眼的药物治疗，非药物治疗：（1）药物治疗方法：包括适应症、药物名称（包括中药、中成药、西药）或组成、用量、用法、临床疗效等内容；（2）药物非治疗方法：包括适应症、穴位、手法、临床疗效等内容。

2 结果与分析

2.1 原发性青光眼病古代文献考略

2.1.1 隋代以前，仅涉及原发性青光眼症状的记录 根据《诗经·毛传》：“有眸子而无见曰朦……”。汉刘熙释名：“朦，有眸子而失明”。所以早在公元前12世纪或12世纪之前，“朦”的病内即包括原发性青光眼病。《内经·至真要大论》说：“帝曰天气相胜奈何？歧伯曰少阳之胜，热容于胃，烦心心痛，目赤欲呕……。”又说：“帝曰善，天地之气内淫而病何如？”歧伯曰：“……太阴在泉……病后头痛目似脱，项似拔。”其症状和青光眼症状有部分相似。

2.1.2 唐代，已把原发性青光眼和白内障相区别 《外台秘要·眼疾候》曰：“不痛不痒，渐渐不明，久历年岁，遂致失明，令睹容状，眼形不异，唯正当眼中央如小珠子裹，乃有障作青白色，虽不辨物，犹知明暗三光，知昼知夜，如此之者名作脑流青盲，眼未患时，忽觉眼前时见飞蝇黑子，遂眼上下来去，此宜用金篦决，一针之后，或若开云而见白日。”在《外台秘要·眼疾品类不同候》又云：“如瞳子大者，名曰乌风；如瞳子翳绿色者，名为绿翳青盲，皆是虚风所作。”已将原发性青光眼和白内障明确区分。同时指出其发病原因为：“此疾之源，皆从内肝管缺，眼孔不通所致也，亦宜须初欲觉时即须速疗之，若已成病，更不复可疗，亦无劳揩意也”。可见在当时不但已经认识原发性青光眼病，而且对其致病原因也有了新的认识和发现。所谓眼孔不通，与现代医学前房角闭塞极为类似。

2.1.3 宋金元时期，初步论述了原发性青光眼病的发病机理 《太平圣惠方》载有乌风、青风、黑风、绿风内障等眼病的治疗方药。如“治乌风内障昏暗不见物，宜服羚羊散方”；“治青风内障瞳人虽在昏暗渐不见物，状如青盲，宜服葳蕤散方”；“治眼昏暗，瞳人不分明，成黑风内障，宜服补肾圆方”；“治黑风内障肝肾风虚客热，昏暗不见物，宜服空青圆”；“治绿风内障，肝肺风热壅之事，见红白黑花，头额偏疼，渐渐昏暗不见物者”。《圣济总录》也记载较多的治疗方剂：如羚羊角汤方（治目睛痛，上连头并颊骨俱痛）、防风汤方（治风热上攻，眼眉骨连头疼痛）、前胡汤方（治肝虚风眼睛疼，风眩目如欲脱）等。元·李杲《脾胃论》曰：“瞳子散大者少阴心之脉，挟目系厥阴肝之脉，连目系，心主火，肝主木，此木火之势胜也。”指出瞳孔散大的病机是心肝木火之势盛，宜用苦酸凉药治疗，大忌辛辣热物。《银海精微》亦云：“瞳人开大者忌辛辣之药，……开大者以酸药收之。”可见我国早在元代就知道用收瞳药治疗原发性青光眼。《原机启微》在“气为怒伤散而不聚之病”中曰：“气阳物，类天之云雾，性本动。聚，其体也。聚为阴，是阳中之阴，乃离中有水之象。阳外阴内，故聚也。纯阳，故不聚也。不聚则散，散则经络不收。”又曰：“足厥阴肝主目。在志为怒，怒甚伤肝。伤脾胃则气不聚，伤肝则神水散，何则？神水亦气聚也。”并曰：“此病最难治，饵服上药必要无饥饱劳役，必要驱七情五贼，必要德行纯粹，庶几易效，不然必废，废则终不复治。”气为怒伤散而不聚则神水散，与现代急性闭角性青光眼急性发作致瞳人散大相类似，进一步阐述了本病与情志变化密切相关。

2.1.4 明清时代，对原发性青光眼病已有较系统全面的认识 明清以来的眼科医家，对原发性青光眼的论述，较之前代尤为详尽，辨证论治内容亦更丰富。如《证治准绳》有左右偏头风、青风内障、绿风内障、黄风内障、绿映瞳神、五风变内障、瞳神散大等证的记载，多与不同类型不同阶段的原发性青光眼症状相一致。尤其提出了“大小雷头风”这个名词，将急性闭角型青光眼的先兆期和急性发作期区分开来。在治疗上，他强调要收敛瞳孔，认为：“病既急者，以收瞳神为先。瞳神但得收复，目即有生意”。《目经大成》首次对虹视也有较详细的描写：“见灯视月及分秒年个百毫秒年隙漏之处，有碗大一圆环睛外，其色内青红而外紫绿，绝似目晕月华”。《龙木总论》不但用不同的内障名称对原发性青光眼作了叙述，并且用歌词的形式编写，以方便记忆。

2.2 近现代有关原发性青光眼的证治

2.2.1 病因病机释义 近代医家认为本病多由内伤七情所致。七情所伤，最易伤气，气伤影响及血，使气血同时受病，上乱清道，蒙蔽空窍而发病；同时，七情所伤，亦易伤肝，导致肝气郁结，肝郁不得疏泄，郁而化火，火动则阳失潜降，阳亢则风自内生，风火相煽，因而发生本症。本病主要症状为瞳神散大与眼痛头痛，古人认为，瞳神由先天之气所生，后天之气所成，其作用全赖血之濡养与气之推动。《眼科纂要》曰：“瞳神由气所充，气聚则神聚，气散则瞳神散。”说明瞳神散大是由于气对瞳神失去作用。至于头痛眼痛等症，亦与气有关，三阳六腑清阳之气皆会于头，三阴五脏精华之血亦上行于头，而眼又为五脏六腑精气之所聚，十二经脉直接或间接上会头目，如果经脉气逆不得运行，或上乱清道，使经隧壅遏，即发生头痛。

另一方面，由于脏腑偏胜，正气受伤，邪气乘之，邪气稽留，经络阻塞，从而影响气血运行，亦为本症发病之又一途径。临床所见，主要以风、火、痰、郁、虚较为常见。这些邪气都是由于正虚而发。在于风，则由肝阳亢盛；在于火，则由肝火上炎之实火及气实血少，阴虚阳亢之虚火；在于痰，则责之脾虚土衰，水湿停留，凝聚为痰，随气升降而稽留于经络，亦由于痰生热，热生风，所以出现风象；在于郁，则由肝郁气滞；在于虚，多系肝肾阴虚。

临床所见，五脏中以心肝肾三经，特别是肝经与本病关系最大。目为肝窍，足厥阴肝经、手少阴心经之脉与目系相连而通于瞳神，故肝经阴阳失调是本症主要发病机理。足少阴肾经之脉虽不与瞳神直接相通，但附于足太阳膀胱经而连于目系，同时肾经又与督脉相附而行，督脉上额交巅络脑，又与肝脉相并，会于巅而达目系。故肾经与本病关系密切。慢性闭角型青光眼以心、肾二经的症候如失眠、劳累为多见；急性闭角型青光眼则以肝经的症候如目赤、目痛、头痛、头胀为多见。

急性闭角型青光眼或慢性闭角型青光眼急性发作，其临床表现多伴见头痛剧烈，目珠胀痛，痛引头额眼眶，眼球坚硬如石，抱轮红赤，瞳神散大，视力下降，兼见恶心呕吐，尿黄便干，舌红少苔，脉弦劲有力等症，其中以肝经证候如目赤、头痛头胀为主证。其病因病机，多由风邪闭塞腠理，内火郁结而上攻所致。至于原发性开角型青光眼，眼疲劳较明显，常因久视失眠或劳累过度所致，此外有头昏痛，眼胀不适，视力下降，视野逐渐缩小，瞳神散大，并伴有耳鸣、腰膝痠软等全身症状，常以心肾二经的证候如失眠、劳累为多见。病由脏腑内伤，精血耗损，不能上注于目，正虚则邪凑，风亦客之而发病。总之，本病主要由风、火、痰、郁、虚及肝之阴阳失调，引起气血失常，经脉不利，目中玄府闭塞，珠内气血津液不行而致。

2.2.2 中医治疗进展 综合近代有关中医对本病的治疗，多采取辨证论治，或用一方一法。同时，对手术后的治疗用药，也有一些研究与探索。

（1）辨证分型论治 近代中医眼科学者对本病的辨证分型，大致可归纳分为肝经风热证、肝火上炎证、肝肾阴虚证、阴虚火旺证、阴虚阳亢证、痰湿上扰证、肝郁气滞证、肝经虚寒证、心肾不交证、脾气虚弱证、心脾两虚证、气阴两虚证、土虚木郁证、肝阴虚损证、肝血瘀滞证、肝经虚热证、心肺气虚、阴不助阳证等证型，予以针对性的治则与方药。

（2）中西医结合治疗 多在中医辨证论治或专方治疗的基础上，配合局部滴用抗原发性青光眼西药进行治疗。如在滴用0.25%噻吗心安的同时，用益气活血法（处方用药：党参、丹参、葛根、黄芪、当归、川芎、红花、猪苓、昆布、阿胶、海藻）治疗原发性开角型青光眼，其恢复视野及视功能效果均优于单用噻吗心安治疗。

（3）专方专药治疗 如用复方归苓片、茯苓合剂、绿风安、庞氏泻肝解郁汤、活血抗炎方、复明片、益脉康片、复方丹参液、丹参女贞子液、丹参川芎液、青光眼4号水煎剂，以及夜明砂为主药，合用桃红四物汤或龙胆泻肝汤加减治疗等。

（4）术后治疗 临床较多采用中医或中西医结合方法，对术后无前房或浅前房（如用除风益损汤、八珍汤加减等）、术后眼压偏高（如以平肝健脾利湿为主，佐以行经活血）、术后低眼压（如用补中益气汤加减）、术后视力下降（如用益气活血利水的青光安颗粒、杞菊地黄汤加减等）、术后抗感染（如用益气化瘀、养肝安神、清热解毒等作用中药组成的活血抗炎方）等进行观察研究，获得较好疗效。

（5）针灸治疗 如采用针刺膈俞、肝俞、肾俞、风池、天柱、三阴交和行间，每周3次，留针40 min，治疗原发性开角型青光眼；或针刺肝经大敦、行间、三阴交治疗原发性开角型青光眼；或用体针为主配合耳针，或耳针为主配用体针治疗原发性开角型青光眼；或用冷灸太阳、风池、印堂、鱼腰中之2穴治疗原发性开角型青光眼等。

2.3 原发性青光眼的主要证候及其分布规律、转化规律

2.3.1 原发性青光眼主要辨证分型情况 根据87篇有关原发性青光眼辨证分型中医药文献，原发性青光眼辨证分型分布见表1。

由表1可知，出现20次以上的最常见证证有4种：肝火上炎证、肝郁气滞证、肝肾阴虚证、阴虚阳亢证；10次至20次之间的有6证：阴虚火旺证、肝经风热证、肝阳上亢证、肝经虚寒证、痰湿上扰证、风热挟痰证；10次以下的有11证，见表1。

表1 原发性青光眼辨证分型分布表

2.3.2 原发性青光眼主要证候分布 原发性青光眼主要证候频数分布见表2。

由表2可知，原发性青光眼主要证候依频数排序依次为：头痛头胀、目珠胀硬、瞳神散大、视物昏矇、口苦咽干、恶心呕吐、耳鸣耳聋、心烦失眠、便秘溲赤等。

表2 原发性青光眼主要证候频数分布表

2.3.3 原发性青光眼分类与辨证分型的关系 原发性青光眼分类与辨证分型的关系见表3。

由表3可知，急性闭角型青光眼以肝经风热、肝火上炎、肝阳上亢证居多；慢性闭角型青光眼以肝郁气滞、阴虚阳亢、肝经风热证居多；原发性开角型青光眼以肝肾阴虚、肝经虚寒、肝经风热证居多。

表3 原发性青光眼分类与辨证分型的关系

2.4 原发性青光眼的治疗

2.4.1 青光眼的药物治疗 本文收集224首治疗青光眼的方剂，涉及古今中医药文献105种，从早期的中医典籍《太平圣惠方》、《圣济总录》、《普济方》、《审视瑶函》等到现代的《中医眼科学》等，包含了历代治疗青光眼各证候的主要方剂，所统计的药物均为方剂组成部分的药物，凡医院制剂、加减及验案中的药物均未计入（见表4、表5）。

由表4可知，224首方涉及药物258种，其中使用50方次以上的最常用药有8味（由高到低）：茯苓、生地黄、当归、车前子、决明子、甘草、川芎、菊花；40方次以上的常用药有6味：泽泻、防风、白芍、赤芍、黄芩、夏枯草；30方次以上的常用药有4味：柴胡、五味子、白术、栀子；20方次以上的次常用药有17味：熟地黄、牡丹皮、香附、龙胆、女贞子、吴茱萸、山药、玄参、枸杞子、钩藤、大黄、红花、丹参、党参、知母、黄芪、荆芥；10方次以上的中药有10味：半夏、木通、羚羊角、陈皮、牛膝、羌活、茺蔚子、黄连、蔓荆子、桂枝；258味药中用于1方次的有92味，2方次的有44味，3方次的有20味，4方次的有12味，5方次的有19味，6方次的有7味，7方次的有11味，8方次的有5味，9方次的有3味。可见原青光眼常用药物为45味，反映了历代医家治疗原发性青光眼选药比较一致。

由表5可知，肝火上炎证使用10方次以上的最常用药有：车前子、大黄、龙胆、黄芩、防风、玄参；肝郁气滞证使用10方次以上的最常用药有：白芍、当归、茯苓、柴胡、白术、甘草、牡丹皮、栀子；肝肾阴虚证使用10方次以上的最常用药有：生地黄、熟地黄、牡丹皮；阴虚阳亢证使用5方次以上的最常用药有：白芍、麦门冬、钩藤、茯苓；肝经风热证使用5方次以上的最常用药有：菊花；肝阳上亢证使用5方次以上的最常用药有：钩藤、石决明。

表4 原发性青光眼常用药物频数分布表

表5 不同证型原发性青光眼常用中药频数分布表

2.4.2 原发性青光眼的非药物治疗 本文收集105组治疗原发性青光眼取穴方法，涉及古今中医药文献68种，包含了历代治疗原发性青光眼各证候的主要取穴方法，所统计的穴位均为主穴组成部分的穴位，凡配穴、轮流穴及验案中的穴位均未计入（见表6）。

由表6可见，105组取穴方法涉及穴位45个，其中使用20次以上的最常用穴位有6个（由高到低）：睛明、行间、攒竹、风池、太阳、合谷；10次以上的常用穴位有6个：三阴交、足三里、球后、太冲、内关、阳白；5次以上的常用穴位有7个：四白、瞳子髎、肝腧、肾腧、太溪、光明、鱼腰。45个穴位中用于1次的有10个，2次的有7个，3次的有5个，4次的有4个。可见原发性青光眼常用穴位为19个。

表6 原发性青光眼常用穴位频数分布表

3 讨论

3.1 有关原发性青光眼中医理论依据及研究现状

3.1.1 生理 房水属中医学“神水”范畴。《审视瑶函·目为至宝论》：“神水者，由三焦而发源，先天真一之气所化”。又云：“内包黑稠神膏一函，膏外则白稠神水，水以滋膏，水外皆血，血以滋水……”；“血养水，水养膏，膏护瞳神”。《灵枢·大惑论》曰：“目者五脏六腑之精也……是故瞳子黑眼法于阴”；“五脏六腑之津液，皆上渗于目”。《素问》：“目之水生也”；亦云“目者，血脉之宗也；”“诸脉者皆属于目，目得血而能视”。皆说明神水受五脏六腑之津液上渗滋养，与水液的正常生理功能关系密切，具有水液之性，当属阴类。

3.1.2 病理 早在《素问·风论》中就有“风气循风府而上，则为脑风”的病理记载，古人已明了头痛能影响眼病。《眼科篡要》云：“瞳神由气所充，气聚则瞳神聚，气散则瞳神散，”气乃瞳神之总领。

《外台秘要》“此疾之源，皆从内肝管缺，眼孔不通”《审视瑶函》亦云：“良由通光脉道之瘀塞耳，余故譬之井泉脉道塞而水不流，”一语道破病变的实质乃 “眼孔不通”，与现代医学之房水流出不畅极为相似。《证治准绳》“阴虚血少之人，竭劳心思，忧郁忿恚，用意太过也”，认为是七情内伤所致。《审视瑶函》“绿风障……虽曰头风所致，亦由痰湿所致，火郁忧思愤急之故”，可见此证皆为风邪客于经脉，随经上犯于目，兼内有痰湿为患，或肝郁生火所致眼病。

3.1.3 治疗 《证治准绳》曰：“病即急，以收瞳神为先，瞳神但得收复，且即有生意。”明确指出，此疾理当“收瞳神为先”。《原机启微》云：“此病最难治，……必要无饥饱劳役，必要驱七情五贼，必要德性纯粹”，精神内守，恬淡虚无，饮食有节。《罗氏会约医镜·论眼目》：“瞳人散大……宜养血，补水，安肾以调之”，《审视瑶函》“若肾水固则气聚而不散，不固则相火炽甚而散大”，进一步阐述了调养气血，滋补肾阴，瞳人乃固之原理。《内经》曰：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”总之，不管神水凝滞缘于何因，急则治标，缓则治本，根据病人整体情况，结合病情变化，随机应变，灵活应用。

3.2 抗原发性青光眼方用药特色

对原发性青光眼的治疗历代医家积累了丰富的经验，并创制了许多有效良方，整理有关文献，分析其用药特色，不仅对临床用药有所启发，而且对本症研究亦有一定的意义。

3.2.1 抗原发性青光眼方药物分类 原发性抗青光眼方所用药物涉及清热药、利水渗湿药、活血祛瘀药、解表药、平肝熄风药、温里药、收涩药、行气药、泻下药、补气药、补血药、补阴药、化痰止咳平喘药等各类。其中清热药：生地黄、赤芍、黄芩、夏枯草、栀子、牡丹皮、龙胆、玄参、知母、决明子、黄连；利水渗湿药：茯苓、车前子、泽泻、木通；活血祛瘀药：川芎、红花、丹参、牛膝；解表药：菊花、防风、柴胡、荆芥、羌活、蔓荆子、桂枝；平肝熄风药：钩藤、羚羊角；温里药：吴茱萸；收涩药：五味子；行气药：香附、陈皮；泻下药：大黄；补气药：黄芪、党参、山药、白术、甘草；补血药：当归、白芍、熟地黄；补阴药：女贞子、枸杞子；化痰止咳平喘药：半夏。其中，最常用药包括清热药、利水渗湿药、活血祛瘀药、解表药、补血药、补气药等。

3.2.2 降眼压中药的作用机制 在治疗原发性青光眼较常用药中，经现代实验研究证实具有明显降眼压作用者达9味。如，（1）车前子：为渗湿泻热、通淋利水、清肝明目药。现代研究表明，车前子含有车前苷、维生素B1、腺喋呤、琥珀酸、胆碱等成分，因有显著的利尿作用而降眼压；（2）牛蒡子：为疏散风热、清热解毒药，其含有牛蒡苷、棕榈酸、硬脂酸、花生酸、亚油酸、粘液质等，有利尿作用，能降低眼压；（3）女贞子：功能补益肝肾明目，现代研究发现女贞子含齐墩果醇酸、左旋甘露醇及葡萄糖、脂肪油、亚油酸、多粘糖等，其中齐墩果醇酸有强心利尿作用，从而降低眼压。并且女贞子具有提高细胞的耐缺氧作用；（4）青葙子：为清热泻火药，含有脂肪油，其主要成分为青葙子油脂，具有降血糖及扩大瞳孔的作用；（5）蜂蜜：功能滑肠通便，润肺补中，缓急解毒，其成分主要含果糖、葡萄糖、蔗糖、蛋白质等，因含糖量较高而改变血液和房水渗透压，使血液内渗透压增高，以吸收眼内水分而使眼压下降；（6）玄明粉：功能泻火消肿、润肠通便，其主要成分为硫酸钠，硫酸钠在水中虽可溶解，但其某些离子不易为肠壁吸收，在肠中形成高渗，同时能改变血内分子浓度，破坏血与房水的等渗性，降低眼压，作用与尿素、重碳酸钠相同；（7）五味子：酸甘敛阴，补肾明目。现代医学研究表明，五味子能增强中枢神经系统的兴奋与抑制过程，还具有改善视力，扩大视野的作用；（8）丹参：有改善微循环，加快血液及增加毛细血管的作用，以达到改善视神经轴浆流功能，增加视网膜及视神经的耐缺氧能力；（9）葛根：具有升阳、活血、通络的作用，其有效成分葛根素具有广泛的β受体阻滞作用，改善微循环作用和抗谷氨酸神经细胞兴奋毒作用，并可改善视神经轴浆流运输和降低眼压；（10）枸杞子：功能滋肾明目，因能清除视网膜的自由基而有效保护视网膜感光细胞。

3.2.3 原发性青光眼最常用药物的临床意义 在治疗原发性青光眼的最常用药中，利水渗湿药中的茯苓，健脾和心，宁心安神，利水渗湿，其成分主要为β-茯苓聚糖、茯苓酸蛋白质、卵磷脂、胆碱、钾盐等，动物实验证明其有利尿作用，能促进钠、氯、钾等电解质的排出，抑制肾小管重吸收，从而降低眼压。车前子、泽泻的利水利尿作用使患者体内水分减少而眼压降低，视乳头血液灌注得到改善，减轻了对视乳头机械压迫。和血调经药中的当归，功能补血活血、调经止痛，含有挥发油，水溶性生物碱，蔗糖，维生素B12等，有降低毛细血管通透性，增加血流量，降低血管阻力及对外周血管有扩张作用。川芎为治头面疼痛的要药，又能抗凝、改善微循环。以上所述可被认为是历代医家治疗原发性青光眼入方频率最多药物的传统理论与现代药理基础，对当今临床原发性青光眼治疗的选药具有一定的指导意义。

3.3 抗原发性青光眼方组方特色

224首治疗原发性青光眼方涉及药物258种，但常用药有仅47种。可见历代医家的用药比较统一，且有其独特的用药经验和科学依据。

3.3.1 治重清肝、解郁、利水、活血、养阴五法 从47种常用药物的分类来看，其使用频率分别为清肝泻火药11种，解表散郁药7种，益气养阴药7种，利水渗湿药4种，活血祛瘀药4种，补血养阴药3种，平肝熄风药、行气药各2种，温里、收涩、泻下、止咳平喘各1种。从传统中医理论来看，以上用药比例表明原发性青光眼的病理因素主要为风、火、痰、郁、虚。属于风者，多系肝阳亢盛，血虚内燥，或阴虚火旺所形成之“内风”；属于火者，多系肝火上炎之实火及气实血少，阴虚阳亢之虚火；属于痰者，则为脾虚土衰，水湿停留，凝聚为痰之正虚邪实证。属于郁者，多系肝郁气滞，脉络瘀阻；属于虚者，多系肝肾阴虚。再结合临床实际来看，原发性青光眼患者一般以肝火上炎证、肝肾阴虚证、肝郁气滞证、阴虚火旺证、肝经风热证、阴虚阳亢证为多。若再分析一下224首原发性青光眼方中最常用的8味药物，其中清肝泻火药药有3味，滋肾养阴药有2味，利水渗湿药有2味，解表散郁药有1味。与前面分析的原发性青光眼病理特点风、火、痰、郁、虚完全相符。解郁、利水药使腠理开，郁火泄，痰湿化，病情得以缓解；复加清肝泻热药表里同治，其效益著。深刻反映了历代医家的用药特点，证治规律有其一定的实践依据，值得临床借鉴。

3.3.2 据证选药，合理配用 《伤寒论》云：“观其脉症，知犯何益，随症治之。”提示临床必须辨证施治。本病病因复杂多变，在病变发展过程中证型可相互转化，临床辨证必须仔细。如本病早中期多为肝经风热、肝胆火炽等实证，后期则多表现为肝阴不足、肝肾阴虚等虚证。法随证变，方由法来，随着证型的改变，采取相应的治则，是本病取得疗效的关键。剖析治疗原发性青光眼的224首方，历代医家根据原发性青光眼的临床表现及病理特点，组方配伍有其规律性，主要有：（1）祛风清热配利水渗湿药，如《医宗金鉴》绿风羚羊饮：防风、细辛、桔梗、知母、黄芩、羚羊角、大黄、玄参、茯苓、车前子；（2）平肝息风药配祛风清热药，如《秘传眼科龙木论》羚羊角饮子：羚羊角、防风、知母、玄参、桔梗、细辛、黄芩、茯苓、车前子、人参；（3）补益药配祛风清热药，如《秘传眼科龙木论》补肾丸：人参、五味子、地黄、山药、细辛、桔梗、茯苓、肉桂、柏子仁；（4）清热泻火配燥湿化痰药，如《审视瑶函》清痰饮：石膏、栀子、天花粉、黄芩、青黛、半夏、胆南星、茯苓、枳壳、陈皮；（5）平肝息风配养阴明目药，如《秘传眼科龙木论》羚羊角饮子：羚羊角、人参、车前子、玄参、防风、知母、茯苓、桔梗、细辛、黄芩；（6）温中散寒配化痰补气药，如《审视瑶函》吴茱萸汤：吴茱萸、生姜、法半夏、陈皮、川芎、白芷、人参、茯苓、甘草。

综上所述，临床证治原发性青光眼时，既要抓住本质，又要针对人体的生理、病理特点，标本兼治，并因证制宜，灵活运用。

Study of glaucoma in ancient and modern TCM literature

TAN Le-juan,PENG Qing-hua,YAO Xiao-lei,TAN Han-yu
(Key Discipline of Ophthalmology,First Affiliated Hospital,TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China)

primary glaucoma;etiology;pathogenesis;syndrome;treatment;medicine;literature study

R775.2

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2010.11.026.075.07

2010－07－05

湖南省教育厅科研基金重点项目（10A094，06A052）；湖南省卫生厅科研基金项目（204084）；国家中医药管理局中医眼科学重点学科建设项目；湖南省中医五官科学重点学科建设项目。

谭乐娟（1976-），女，湖南长沙人，医学硕士，副主任医师，主要从事中医药防治眼科疾病的研究。

*彭清华，男，医学博士，教授、主任医师、博士研究生导师，E-mail：pqhz_520@126.com。

（本文编辑 李路丹）