王 冬/文

伴随中国经济30年来的快速发展，人们生活水平日益提高，对视觉质量的要求和关注必然越来越高，因此，就衍生出一种新的产业：视觉服务。这个名词意指以各种方式或手段来提升和改善人们的视觉质量和品质，并具备预防与保健作用。与单纯的验光配镜相比，视觉服务的范围更宽、要求更高。例如：我们现在广泛开展的验光配镜、弱视治疗、R G P与O K镜，甚至激光手术等，都属于这个产业的范畴；而传统意义上的验光只需要将单眼视力矫正到正常，双眼视力平衡一致即可。对于视觉服务而言，可能需要进一步深入检查和分析双眼层面上功能的异常，并进行相应的矫治。因此，从这个层面上讲，双眼视功能的检查与矫治将是今后的发展趋势和方向。实际上许多发达国家已经完成了或正朝向这个方向前进。例如在日本，平均每5～10万人口就有1名视觉训练师，其作用就是通过训练的方法对那些通过视功能检查，发现有视觉异常的患者进行矫治。如果按照这个比例，我国还有很大差距，当然这也给予了我们无限广阔的市场空间。

下面我们就标题对一些概念进行简单的解释。什么是双眼视？通俗地讲，人有一双各自分离的眼睛，眼睛所看到的物像也是在每一只眼上分别聚焦，但两只眼睛所看到的物像经过视觉系统的整合与协调后，就形成了双眼单视。视功能检查是在双眼视的基础上所做的单眼和双眼的功能性检查，其目的主要是评估双眼视觉的质量；其检查的内容和项目很多，如调节功能、集合功能，以及调节与集合之间的关系和双眼眼位等等，并根据顾客的主观症状和客观体征及检查结果进行综合分析和判断，制定出相应的治疗方案和规划。本文将以连载的方式，以双眼视功能异常为主要线索加以分析。双眼视功能异常实质上是“脚踩两只船”， 一部分涉及到眼科，需要眼肌科进行处理;另一部分是同视光学相关的，这也是本文主要阐述的内容。双眼视功能异常分类如下：

图1

视功能检查的第一大类别是针对调节功能的检查，如检测调节幅度、调节反应、调节灵敏度和正负相对调节等等，在下文我们会详细阐述。检查调节功能，如非特殊情况特指40岁以下的患者，超过40岁晶状体开始较为快速的老化，调节功能也随之快速下降，因而除了验配下加光之外，对40岁以上的人群检查调节功能是没有太大意义的。第二大类主要检查双眼会聚和散开的能力，当然是在双眼眼位没有显性斜视的前提下，不像调节功能有一个明显的年龄界限。何为显性斜视？何为隐性斜视？许多人的概念并不是很清晰。因此，先来介绍一下视功能检查的第一部分：眼位的检查。在此要特别强调的是，针对视功能检查，一定是建立在双眼完全矫正的基础上所做的检查，若非如此，视功能检查则毫无意义，特别是检查调节部分时，更是如此。因此，除非特别说明，下文提及到的检查方法多为双眼完全矫正的状态下所做的检查。

1 眼位的检查

除了提上睑肌之外，人的每只眼球上都分布着6条肌肉，其中4条直肌2条斜肌，在这6条肌肉精准的配合之下，使得双眼有着精准灵活的运动。另外由于4条直肌的相互平衡作用，使得双眼均处于正位状态。但这只是理想化的状态，由于每条肌肉的弹性、强壮程度，以及眼外肌在眼球附着点的位置均有差异，均有可能造成双眼的隐性斜视或显性斜视。那么，这两者之间的区别是什么呢？顾名思义，隐性斜视为潜在的眼位异常，双眼的眼位有偏斜的倾向，是能够被融合机能所控制的；反之，若眼的视轴明显偏斜且不能被融合机能所控制，则称之为显性斜视。当然，隐性斜视也可逐渐演变为显性斜视。如果该顾客属于显性斜视，应该建议到眼肌科就诊，或至少要通过眼肌科医生协助诊疗，不属于视光的范畴。

2 显性斜视与隐性斜视的鉴别检查

遮盖试验是鉴别显性斜视和隐性斜视的简易方法。具体方法为：嘱患者注视前方目标，用遮盖板遮盖右眼，随即观察左眼的眼位变化；然后再遮盖左眼，观察右眼的眼位变化。在交替遮盖的过程中，若未遮盖眼发生眼位移动即可诊为显性斜视；如未遮盖眼向颞侧移动者为显性内斜，移向鼻侧者为显性外斜。若在交替遮盖的过程中，未遮盖眼未发生眼位移动，则可判断无显性斜视，有可能为正位眼或隐性斜视。

3 隐性斜视与正位眼的鉴别检查

检测方法：嘱顾客注视前方目标，用遮盖板遮盖一眼，突然移去遮盖板，随即观察遮盖眼的眼位变化。若遮盖眼发生眼位变化即可诊为隐性斜视，未发生变化则为正位眼。此种方法称之为去遮盖试验。

3.1 隐性斜视的测量方法

隐性斜视的测量分为主观和客观两种。前者是通过患者的主观辨别并告知检查者，由此来判断出隐性斜视的性质和棱镜度；另一种是不需要患者的告知，检查者通过经验来辨别出患者隐性斜视的性质和棱镜度，即为客观检查法。类似于验光过程中的主观验光和客观验光。在主观检查法中，目前我们最常用的是通过综合验光仪所使用的马氏杆（Maddox）和棱镜分离（Vongraefe）来检查，客观检查法则通过三棱镜＋去遮盖法来检查。

3.1.1 马氏杆检查法

图2

综合验光仪右侧内置辅镜备有水平向和垂直向的红色马氏杆，而左侧内置辅镜则备有水平向和垂直向白色马氏杆，均可用来测定水平和垂直方向的隐性斜视。通常情况下，我们会用水平向红色马氏杆来检测水平方向隐斜，本文也以此为例。如图A所示，右眼加水平向马氏杆，应看见红色纵向线条；如图B所示，加垂直向马氏杆，应看见红色横向线条。

将右侧视孔置入水平向红色马氏杆，左侧视孔覆盖旋转式棱镜，将0位调整到垂直向，投放白色圆点视标，此时右眼应看见红色纵向线条，左眼看到白色点状视标。若双眼所见的视标重合，证实被测眼无水平向隐性斜视; 若不重合，且右眼看到的红色纵向线条在左，左眼看到的白色点视标在右，双眼显示交叉性复视，则为外隐斜。反之，则为内隐斜 (如图2) 。

当被测眼诊为内隐斜时，将左侧旋转棱镜向外侧转动，直至患者告知点线相重合为止；同理，若为外隐斜，则将左侧旋转棱镜向内侧转动，直至点线重合；旋转棱镜所显示的量值，即为隐斜量的棱镜度数。

不容忽视的是，检测隐斜量值通常要检测远用和近用等两个值，这在对双眼视功能分析和诊断上有着非常重要的意义，下文会详细述及。远用和近用的检测方法完全相同，远用通常让顾客注视前方5 m（有专家更倾向于6 m，眼睛处于更为放松的状态）处，或综合验光仪的远用视标处；而近用则为40 c m处，用笔灯来代替投影视标。马氏杆检测的缺点之一就是，相对远用而言，检测近用要困难些，患者有时不太好辨别。相对于此，VonGraefe法则更为简便些。

3.1.2 VonGraefe检查法

1862年，VonGraefe即提出用三棱镜来检查和矫治斜视，因而棱镜分离法以此命名。

在5 m视标板投放最佳矫正视力上一行视标，右侧旋转棱镜放置水平方向，其棱镜度游标向内旋转12棱镜度；左侧旋转棱镜放置垂直方向，其棱镜度游标向上旋转6棱镜度 (如图3) 。

图3

将调整好的旋转棱镜放置于双眼前，这样患者所看到的视标为右上和左下两行分离的视标。将右侧旋转棱镜由内侧向0位方向转动，直至患者确认两行视标垂直向对齐，此时棱镜度游标所指向的棱镜度为被测眼水平向隐斜量值。同理，调整左侧旋转棱镜，使得两行视标水平向对齐，即为被测眼垂直向隐斜量值。如若要检测近用，可使用近用视标并放置在40 c m处，检查方法相同。

（未完待续）