苏秀玲 王敬衍

(山东济宁医学院附属金乡医院,272200)

呼吸道感染疾病作为临床常见病、多发病,与抗生素的使用密切相关。随着激素、免疫抑制剂、广谱抗生素及介入性治疗的广泛应用,细菌感染率和耐药率呈逐年上升趋势。因此做好细菌耐药性监测,合理使用抗生素,控制细菌耐药发生发展势在必行。为帮助临床医师及时诊断合理治疗,掌握细菌感染的种类及耐药性情况,控制细菌耐药性的进一步提高,现就我院 2008年 1月～2009年 1月的送检痰标本728例分离培养和药敏试验结果进行致病菌分布和耐药性分析。

1 材料与方法

1.1 标本来源 收集我院 2008年 1月～2009年 1月送检的痰标本共 728例。

1.1.1 取材 晨起生理盐水漱口后咯痰至无菌容器中,立即送检,先行涂片,镜检白细胞与上皮细胞的比大于 2.5为合格痰,不合格者重新留取。

1.1.2 培养基 自制血平板、巧克力平板及沙保弱氏培养基。

1.1.3 仪器 法国生物梅里埃全自动细菌鉴定仪Vitek系统及配套鉴定卡和药敏卡。

1.2 方法 取痰标本粘液部分分别接种在血平板、巧克力平板及沙保罗培养基上,放置 37℃培养箱中孵育 18h～ 24h后,对可疑菌落进行分纯培养。

1.2.1 菌株鉴定 制备菌落悬液后用法国生物梅里埃全自动细菌鉴定仪 Vitek系统配套鉴定卡进行鉴定。

1.2.2 药敏试验 用法国生物梅里埃全自动细菌鉴定仪 V itek系统配套药敏卡进行药敏试验,按美国实验室标准委员会(NCCLS)标准判断药敏结果。革兰氏阳性球菌药敏采用手工药敏纸片扩散法,药敏纸片及 M-H琼脂使用北京天坛医药生物公司的产品,试验严格按照《全国临床检验规程》操作。

2 结果

2.1 痰培养的结果 728例痰标本中培养结果阳性的有 492例,占痰培养标本总数的 67.6%。共分离出病原菌 590株,其中,真菌菌株 403株,包括单细胞真菌 398株,多细胞真菌 5株;细菌 187株,分别是革兰氏阴性菌 134株,革兰氏阳性菌 53株;另外,分离出 2种致病菌的标本 98例,分离出 3种致病菌的标本 1例。痰培养结果见表 1,其中 N=590。

2.1.1 真菌的分布 标本分离到的真菌除 5株霉菌外,其余均为酵母菌共 398株,其中白假丝酵母菌293株、光滑假丝酵母菌 48株、热带假丝酵母菌 35株、克柔假丝酵母菌 22株。真菌的分布情况见表 2(N=590)。

2.1.2 细菌的分布

2.1.2 .1 革兰氏阴性杆菌的分布 标本中分离到的革兰氏阴性杆菌中共有肠杆菌 94株,其中数量最多的是肺炎克雷伯菌 32株占致病菌总数的 5.4%,其次是大肠埃希菌 16株占致病菌总数的 2.7%,非发酵菌 38株,其中鲍曼复合不动杆菌 18株(占3.0%)、铜绿假单胞菌 17株 (占 2.9%)。

表 1 痰培养结果

2.1.2 .2 革兰氏阳性球菌的分布 标本中分离到的革兰氏阳性球菌中葡萄球菌 29株,其中有凝固酶阴性葡萄球菌 19株、金黄色葡萄球菌 10株;链球菌24株,其中有肺炎链球菌 15株、化脓性链球菌 6株,分布情况见表 2(N=590)。

表 2 革兰氏阳性球菌的分布

2.2 致病菌的药敏试验结果

2.2.1 真菌的耐药性 通过全自动细菌鉴定仪体外药敏实验表明真菌对常用 6种抗生素的耐药情况是耐药率最高的抗真菌药物是酮康唑,耐药菌株占52.3%;耐药率最低,敏感性最好的抗生素是 5-氟孢嘧啶,耐药菌株数仅占 3.3%。真菌的耐药情况见表3。

表 3 真菌对常用抗菌药物的耐药情况分布

2.2.2 细菌的耐药性

2.2.2 .1 革兰氏阴性杆菌的耐药性 对革兰氏阴性杆菌的药敏试验进行统计,其中氨苄西林的耐药率最高占 88.8%,其次是头孢类抗生素头孢唑啉的耐药率为 73.1%;耐药率最低的抗生素是亚安培南,耐药菌株仅有 2.1%。革兰氏阴性杆菌对 15种常见抗菌药物的耐药情况见表 4。

2.2.2 .2 革兰氏阳性球菌耐药性 革兰氏阳性球菌的药敏试验使用包括青霉素在内的共 11种常用抗生素,其中耐药率最高的是红霉素占 76%,其次是青霉素耐药菌株占 66%;耐药率最低的抗生素是万古霉素,未发现有耐万古霉素的菌株。

2.3 ESBLs菌的分布及药敏情况 ESBLs和非ESBLs菌的分布及药敏 分离到的肺炎克雷伯菌中有 8株产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的菌株,占肺炎克雷伯菌总数的 25.0%;大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶的菌株共有 10株,大肠埃希菌总数的 62.5%;另外,在粘质沙雷菌中检出产超广谱β-内酰胺酶的菌株 2株,其余革兰氏阴性杆菌均无产超广谱β-内酰胺酶的菌株,ESBLs和非 ESBLs菌的耐药情况见表 5。

表 4 革兰氏阴性杆菌对常见抗菌药物的耐药情况

表 5 ESBLs和非 ESBLs菌的耐药率

3 讨论

近年来,呼吸道感染病原学随病种、病情、时间和环境不同而发生明显改变。本文对我院 2008年 1月～2009年 1月一年间分离到的 590株致病菌进行分析统计,发现来我院就诊的呼吸道感染患者主要以真菌感染为主。本次调查中,492例痰标本培养出的致病菌中,真菌占 68.3%。与国内大多数地区统计的病菌分布情况截然不同[1～3],真菌感染成为了呼吸道感染的主要致病菌。引起真菌感染上升的主要原因可能有以下几个方面:(1)临床医生使用抗生素的指征掌握不严,(2)细菌培养意识淡薄,(3)预防性应用抗生素,(4)滥用激素,尤其在一些基层医疗单位,激素成了常规用药,(5)恶性肿瘤和恶性血液病、艾滋病、糖尿病、自身免疫病、长期吸毒、人口老龄化等免疫受损人群的快速增加。

调查中发现真菌感染者平均年龄 71岁,明显高于同期送检痰标本患者的平均年龄(52岁),提示真菌感染以老年患者居多。这与老年人体弱多病,机体免疫机能下降,易发生真菌感染有关。其次,慢性疾病和多种疾病并存的患者,由于长期反复大量应用抗生素,体内正常菌群的生态平衡遭到破坏,也极易发生真菌感染。恶性肿瘤患者由于放化疗破坏了机体免疫功能,导致真菌感染。故临床上老年患者、慢性病和恶性肿瘤患者应注意避免真菌感染。

另外,从 398株酵母样真菌的药敏结果可以看出,酵母样真菌对 5-氟孢嘧啶、两性霉素 B、制霉菌素的敏感性非常好,耐药率低,对益康唑、咪康唑、酮康唑等唑类药物均有不同程度的耐药。而其中白假丝酵母菌对制菌霉素的耐药率只有 0.7%,明确低于其他酵母菌;光滑假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌对益康唑的耐药率分别是 2.1%和 0,明显低于白假丝酵母菌 54.9%和热带假丝酵母菌 45.7%的耐药率[8];热带假丝酵母菌对酮康唑的耐药率则只有2.1%,明显低于其他酵母菌对酮康唑的耐药率。

根据体外药敏结果来看,5-氟孢嘧啶、两性霉素 B、制霉菌素是临床治疗真菌感染的首选药物,但在临床实际治疗时,5-氟孢嘧啶往往疗效不佳,可能与用药量大,疗程长易产生耐药有关;制菌霉素给药途径单一,主要是外部用药,治疗范围窄,选择余地不大;两性霉素 B对肾脏毒性大,服用后可有寒颤、高热、恶心、呕吐等副作用,因具有广泛的真菌杀伤性和有效性,两性霉素 B仍是治疗呼吸道真菌感染的首选药物[7]。

统计结果可以看出,革兰氏阴性杆菌对氨苄西林、头孢唑啉的耐药率已经高达 70%以上;对头孢吡肟、庆大霉素、亚安培南、派拉西林 /他唑巴坦的耐药率相对较低(＜20%),尤其对亚胺培南的耐药率仅为 2.1%;对其他的抗生素则表现为不同程度的耐药性(20%～50%)。除此之外,醋酸钙鲍曼氏复合不动杆菌对氨曲南和呋喃妥因的耐药率极高,分别达到 83.3%和 88.9%;铜绿假单胞菌对氨苄西林 /舒巴坦,头孢曲松,复方新诺明的耐药率分别为88.2%,88.2%和 94.1%;大肠杆菌则对氨苄西林 /舒巴坦(87.5%),环丙沙星 (100%),左氧氟沙星(87.5%),复方新诺明 (100%)均有较高耐药性;粘质沙雷菌对呋喃妥因的耐药较高(83.3%);阴沟肠杆菌对氨苄西林 /舒巴坦和妥布霉素的耐药分别是90%和 80%。

此次调查中分离到的产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌分别是 25.0%和62.5%,比例明显高于国内其他报道[4～6],这主要是由于临床对头孢三代菌素的广泛使用,诱导了细菌产生超广谱β-内酰胺酶。超广谱β-内酰胺酶不仅能分解第 1、2代头孢菌素和有青霉素类抗生素,而且能分解第 3代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗生素,甚至可以分解第 4代头孢菌素,是细菌对头孢他啶、氨曲南、氨苄西林等抗生素产生耐药最常见最重要的机制。产超广谱β-内酰胺酶菌株即使体外试验对青霉素类、头孢菌素类或氨曲南部分药敏感,但临床上可能治疗无效,因此,NCCLS已明确规定[7～8],对于产超广谱β-内酰胺酶菌株,不管体外药敏试验结果如何均应报告为耐所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南。碳青霉烯类抗生素亚胺培南对产超广谱β-内酰胺酶菌株具有强大的抗菌活性,未发现有耐亚胺培南的菌株,这是由于亚胺培南具有特殊的β-内酰胺环,且对分子分类法的 C组β2内酰胺酶(Bush分类法的Ⅰ类酶)稳定,故能发挥其良好的抗菌效能[9]。β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂对产超广谱β-内酰胺酶菌株也有极强的抑制作用,ESBLs菌株对派拉西林 /他唑巴坦的耐药率仅为 0.5%。此外,除对氨基糖苷类的庆大霉素的耐药率为 16.7%,其他各种常用抗生素的耐药率大于 60%。通过数据可以看出产超广谱β-内酰胺酶的菌株耐药性要明显高于不产其他菌株超广谱β-内酰胺酶的菌株,因此加强 ESBLs菌株的监测,合理应用抗生素,控制 ESBLs耐药菌株的产生和流行是减少革兰氏阴性菌耐药性形成的重要措施。

世界范围内因为抗生素的多样化和临床选择抗生素的随机性,人们对于抗生素存在着滥用的情况,尤其在急诊科,存在流水作业,不同的医生对同一个病人会选择不同的抗生素,这同时也选择了致病菌,导致了致病菌的耐药率的逐年上升。因此合理使用抗生素成为防止细菌耐药的一大重要策略。要合理的使用抗生素,除了加强规范化的经验性治疗外,最重要的是明确感染患者的病原菌及其药敏情况,以便针对性地使用抗生素。因此快速而准确的细菌培养是急需解决的问题。

1 杨宝峰.苏定冯.药理学.北京:人民卫生出版社.2003,393～ 435.

2 张花菊.张立平.牟立东.等.下呼吸道感染致病菌的分布与耐药性分析.中国医师进修杂志 .2006,29(12):49～ 50.

3 顾文莉.周慧君.王枚琦.等.冬春季呼吸道感染病原菌的分布及耐药性分析 .现代检验医学杂志.2004,19(6):31～ 33.

4 马瑛.连丽琴.182例痰培养结果分析.贵阳中医学院报.2006,28(5):34～ 35.

5 姚增华.刘凤莲.孙荣华.痰培养的临床应用.中国社区医师.2006,8(152):95～ 96.

6 冯福英.刘亚彬.苏丽萍.等.革兰氏阴性杆菌菌种分布及耐药性和分子流行病学研究.实用医学杂志.2006,22(24):2915～2917.

7 刘成伟.李文桂.郑行萍.等.产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的分布及耐药性分析.中国病原生物学杂志.2006,1(6):404～ 406.

8 Depardieu,F,Podglajen,I,Leclercq,R,et al.M odes and modulations of antibiotic resistance geneexpression,Clinical microbiology review s,2007,20(1):74～ 114.

9 Balkis,MaherM,Leidich,Steven D,Mukherjee,Pranab K,et al.Mechanisms of Fungal Resistance.An Overview,D rugs,2002,62(7):1025～ 1040.