刘　琳　于海峰

摘要：长期以来，政府卫生投入不足导致公立医院逐渐偏离公益性，公益性的问题成为新医疗体制改革最为关注的热点，加大财政投入是引导当前公立医院回归公益性的必要途径之一。本文章主要探讨影响政府对公立医院投入的主要因素，从而为新时期下政府加大对公立医院投入力度提供思路。

关键词：公立医院财政投入

改革开放以来，我国的医疗服务体制发生了翻天覆地的变化，逐步走向市场化。从医疗服务的供给来看，政府在财政支持上大步撤退，公立医院走向市场，成为事实上的自负盈亏的经济实体，必须依靠自身运营来维持生存，在经济利益的驱使下必然出现大量“供方诱导需求”的现象，直接的结果是医疗费用的快速上涨，令百姓怨声载道。另一方面，在医疗资源的配置上出现了市场失灵和政府失灵同时存在的严峻局面，大医院人满为患，小医院门可罗雀，资源利用率低下。改革的呼声日趋强烈，2009年4月新医疗体制改革的方案应运而生，显示出政府力图变革的决心，大幅提高对卫生投入的水平，切实解决“看病贵、看病难”的问题。但是增加投入绝非是简单的对医疗机构的直接投入，为此在医疗体制改革的新时期我们必须充分认清影响政府对公立医院投入的主要因素有哪些，为下一步转变政府投入机制提供思路。

一、卫生服务的经济约束力

卫生经济学研究认为，任何一个国家，医疗技术的可能性都大于经济支付能力的可能性[1]。所以也不能指望超越经济实力来满足各种条件下的医疗服务。对公立医院投入程度的约束力就是政府的财政收入，特别是地方各级财政能够为公立医院建设拿出多少经费。

众所周知，经济越发达国家或地区经济发展水平越高，财政能力就越强，政府有能力提供较多的卫生经费。也就是说，财政用于卫生支出的规模是受经济总量约束的。一般而言，发达国家用于卫生的支出要高于中等收入国家，而中等收入国家又高于低收入国家。

我国现处于发展中国家的经济水平，从改革开放至今，虽然经济得到迅速发展，但是毕竟是底子薄，基础差，所以整个国家的经济水平仍然不是很高。在由计划经济向市场经济转型、由发展中经济向发达经济升级的过程中，政府需要解决的公共事务很多。同时，改革开放以来多次放权让利之后，财政收入占GDP的比重逐年下滑，财政负担过重，财政支出不能满足国民经济发展对政府提出的日益提高的要求。政府在财政紧张的约束条件下，主要财政资源用于国有大中型企业身上，用于卫生领域的资源比较有限。

与此相对应的，我国公立医院众多，如果要求全部由财政予以投入是不可能的，也是不符合公共财政支出规律。为此。转变投入机制要处理好两个问题：一是量力而为，把握好财政必须提供的费用与财政现有能力之间的平衡，即投入的总量能有多大，明确公立医院提供服务中哪些项目是目前政府必须投入予以支持的，哪些项目是政府在怎样的条件下可以扩展投入的项目：二是尽力而为，处理好支出的有限性与有效性的关系，在财政投入总水平一定的条件下，合理统筹与分配，提高支出绩效，才能确保公共财政支出目标实现。

二、公共财政体制建设还不健全

我国从计划经济体制转向市场经济体制，决定了财政必须相应地从计划经济财政模式转向市场模式即公共财政上来。在传统的计划经济模式下，由于社会经济成分是单一的公有制，政府的经济社会职能与全民所有制的所有者联系在一起，因此，政府财政的职能主要体现为建设性财政，它统包着社会扩大再生产投资的供给，也统包着文化、教育、科学、卫生等公共服务的供给。而市场经济环境下的公共财政，是以满足公共需要为出发点，政府的财政职能主要是为公众提供纯公共产品和服务，参与提供准公共产品[2]。公立医院的基本医疗服务是一种公共品，财政必须提供足够的经费保障，保证其供给的能力。政府对公立医院投入不足是财政职能“缺位”的表现，投入结构不合理与使用效率不高是财政政策偏差的结果，造成许多属于基本医疗范畴的服务得不到应有的提供，医疗服务的可及性低下。

财政分权是我国经济改革的另一项重要举措。20世纪80年代初，我国实行了“划分收支，分级包干”的财政包干体制，一改过去中央政府统收统支的集中财政管理体制。在财政分级包干的大格局下，中国卫生事业费主要来自地方财政预算，中央调剂的比重很小。随着地方经济发展差距和地方财政能力差距的扩大，地方之间的政府卫生支出差距也在不断扩大。政府卫生支出比重下降，带有明显的“累退性”，经济越穷的省份，政府卫生支出下降越快，城乡差距的问题就更严重了。1994年实施的分税制改革，改革的初衷是通过调整地区间的分配格局，促进地区间均衡发展，实现财政的横向公平。分税制改革虽然调动了地方政府的积极性，却存在一个明显缺陷就是各级政府事权划分不清，卫生事权与财权高度不对称，产生了财权收入上移，支出责任下移的现象，加上转移支付制度还不健全，地区间不平衡的现状进一步拉大。可见，现行政府对公立医院投入的财政政策离建设市场经济体制下的公共财政的要求仍存在一定的差距。

三、卫生服务的复杂性

卫生服务复杂性对投入机制的影响主要表现在：一是投入规模的确定。在经济学中，供给与需求是密不可分的、相辅相成的。同时。卫生服务供给与卫生服务需求也是相互对应的。从总体上说，对供方的补助要与需方的需求水平相适应，换言之，卫生资金投入是随着居民需求的指挥棒转的，然而在卫生服务方面，患者对卫生服务的消费主要依赖于医疗劳务提供者为其作出，在一定条件下可以诱导消费者更多地消费某种卫生服务，使得政府投入时很难对医疗服务需求做出准确的预测，怎样的投入规模是比较适宜的；二是补偿标准的制定。从理论上来说，财政补偿的标准和程度应该根据服务价格收费与服务成本的差距来确定。但是，卫生服务供给主要是针对服务对象的疾病情况提供相应的服务，由于这些服务的个体差异和致病的因素不同，即使对于相同类型的病症，治疗手段和方法也不同，导致成本上的差异，加上医院在日常经营中所进行的业务和提供的服务千千万万,所发生的这些成本中究竟哪些成本是合理的，应该得到补偿，而哪些是不合理的，合理的，不应该得到补偿?政府作为一个局外人，是不可能具有这样的能力和精力逐一加以核定的。使得补偿标准合理化上存在较大难度；三是产出的评价。医疗卫生劳务还具有典型的非同质性，医疗卫生的劳务质量、医生的工作资质与技术水平等找不到客观真实的甄别资料，加上信息传递的滞后性，产出难以量化，在一定程度上影响了投入绩效的科学评价。

四、政策因素

政府对公立医院投入力度在很大程度上取决于政府决策者在卫生支出和其他支出之间的权衡和卫生发展政策。投入机制是当前卫生体制改革中重要的环节。关系到公立医院改革成功与否的基础。因此，政府加大对公立医院投入的决心，势必影响到投入的规模及内容等。

五、其它因素

政府对公立医院投入机制还受到其它因素的影响，如卫生技术的进步会引起人民群众对医疗服务新的需求：随着城市化的发展，大中城市居民对医疗服务数量的质量的需求也会不断提升，从而促使政府投入机制要能适应需求的变化，与时俱进，及时调整投入的方向、标准等。

总之，政府卫生投入的目的是改善卫生服务条件，保证卫生机构向居民提供良好的卫生服务，提高居民的健康水平。作为一种公共财政行为，政府卫生投入也是一种社会再分配手段。不仅对于医疗机构的发展和居民健康水平的提高起着举足轻重的作用，同时，也是消除贫困，缩小地区问、城乡间的差别，提高社会公平程度的有效方式之一。转变当前的投入机制必须从公立医院的实际情况出发，充分考虑各因素的影响，建立一套适合改革发展的全新投入机制。

参考文献：

[1]杜乐勋，张文鸣，黄泽民等《中国医疗卫生发展报告》，第1版式，社会科学文献出版社,2006年

[2]高培勇著，《公共财政：经济学界如是说》，经济科学出版社。2001年第177页

[3]陈共，王俊著《论财政与公共卫生》，第1版，中国人民大学出版社，2007年