戴志升

摘要目前六大类降压药在控制血压、改善临床症状上仍不尽理想,临床常见同一降压药在不同患者的降压效果和不良反应有较大差别的观察。如何选用降压药才能取得最佳的疗效,并且副作用最小,最大限度地改善患者症状,提高生存质量,已成为摆在我们面前的重要课题。本文指出在中西医两套理论的指导下用药,根据中医辨证选用降压药,可以减少或避免不良反应,明显提高降压药使用的准确性,降低使用盲目性。

关键词降压药 高血压 受体阻滞剂

中图分类号:R97 文献标识码:A 文章编号:1009-0592(2009)05-378-01

高血压病是一种严重威胁人类健康的多发病和常见病,因此降压新药层出不穷,虽已发展到多达近百种,有利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转 换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和阻滞剂六大类降压药,但在控制血压、改善临床症状上仍不尽理想。临床常见同一降压药在不同患者的降压效果和不良反应有较大差别。如何选用降压药才能取得最佳的疗效并且副作用最小,最大限度地改善患者症状,提高生存质量,已成为摆在我们面前的重要课题。中、西医学对高血压的发病机制,从不同的理论体系出发有各自的认识,治疗理念上也有较大的差异。中医重视气血、脏腑、阴阳的平衡,强调心理、整体、环境的调整,辨证使用中药能有效改善高血压病的症状;西医注意血压指标及危险分层,使用抗高血压药可有效、迅速控制血压,但临床症状改善有时不理想,如失眠、便秘等长期困扰患者,有的患者还因药物本身的不良反应而新增加一些不适表现。近年来,国内已有降压西药辨证应用研究的少量报道。

一、降压药的中医辨证应用

在中西医两套理论的指导下用药,根据中医辨证选用抗高血压西药,可以减少降压药物的用量,明显提高原有西药使用的准确性,降低使用盲目性,避免其副作用。

(一)利尿剂

常用的如寿比山(吲哒帕胺),系非噻嗪类吲哚啉类衍生物,具有利尿作用。有研究表明,寿比山对痰湿壅盛组的降压疗效和症状疗效、降压幅度明显优于阴虚阳亢组,且痰湿壅盛组的患者对吲哒帕胺耐受较好,这说明寿比山治疗痰湿壅盛型高血压较阴虚阳亢型更为有效,临床用于有水肿或舌体淡胖等痰湿壅盛表现的高血压患者尤为适合。对其作用机制,有人提出“气血阴阳失调、津液代谢障碍是高血压病的总病机”的假说,认为痰湿壅盛与脾虚、肾虚相关,脾失健运,津液内停、水湿不化;肾阳虚患者血浆心房肽含量低,利尿作用减少。寿比山能拮抗其利尿作用减少、组织饱满度增高,从而起到降压的作用。因此,利尿剂或有利尿作用的降压药(如寿比山)对于痰湿壅盛型高血压疗效较好。

(二)受体阻滞剂

受体阻滞剂能降低血浆肾素活性,抑制中枢及外周交感神经,降低心排出量,适用于高血流动力状态(心率快、心排出量高)的患者。此类症状类似中医肝阳上亢证的表现,因此,受体阻滞剂对于肝阳上亢型高血压疗效较好。

(三)钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂(钙拮抗剂)能扩张冠状动脉和周围血管,增加冠脉血流量,减低心脏后负荷。钙通道阻滞剂对痰湿壅盛型、血脉瘀阻型高血压疗效较好。对第2代钙拮抗剂波依定(非洛地平)的降压作用与高血压病的四种常见中医证型的关系研究表明,波依定对痰湿壅盛型高血压的血压降低幅度更明显、症状改善的有效率高,对痰 湿壅盛型高血压的疗效优于其他三型。

二、降压药中医辨证应用存在的问题

通过上述有限的报道可以发现,降压西药的辨证应用,是中西医两种医学适应证的交集,更体现了高血压当代个体化治疗的最新理念。其中有代表性的研究是吕士选等的“从中医理论角度探讨利血平的药理作用”。虽然学术界对此仍有争议,但是我们发现,在符合西医用药规范的基础上,同时在中医辨证指导下运用降压药,是增加了中医适应证的进一步优选,可以提高降压药的临床疗效;由于辨证论治,因人而异,可以减少或避免不良反应,明显提高西药使用的准确性。目前关于降压药中医辨证应用的研究还不成熟,很多方面还需要完善、改进。存在的问题主要有:

第一,实验数目少,范围有限。迄今为止,辨证使用降压西药的相关临床研究只涉及了临床常用的六大类降压西药中的一部分,而每类降压药中又有很多不同的种类,它们的作用又互有异同。

第二,高血压中医辨证分型各家说法不一,中医证型的客观化研究也存在争议。对有些证型,如阴阳两虚型还没有相关西药辨证治疗的报道。

第三,样本量小。除了“波依定与洛汀新治疗不同中医证型高血压疗效比较”的实验为适宜样本外,其余均为小样本或次小样本。

三、进一步研究降压药辨证应用的思路

现代医学将高血压病定性为终身性疾病,降压 药的研究虽然日新月异,但是还缺乏完全无副作用和更长效的药物,仍需终身服药。20世纪80年代以来,西医学对于高血压病的治疗不仅关注降低血压,而且对靶器官损害及相关疾病加以重视,并按照循证医学的方法开展了大样本多中心观察研究,发现降压治疗能明显降低心血管疾病及其并发症的发生率,降低其所致的病残率和死亡率。西药着重于降压治疗,具有确切的降压效果和靶器官保护作用,广泛适用于某类型高血压或高血压的某项并发症。但是不少病人服用降压药后血压虽有所下降,但临床症状未解除,少数病人甚至加重,生活质量反而有所下降。