王良坤　谢建明　林俊平　李锦良

[摘要] 目的 总结消化性溃疡急性穿孔的外科诊治经验,以提高对溃疡病急性穿孔的诊治水平。方法 回顾性分析我院2002年1月～2008年10月收治的320例消化性溃疡急性穿孔患者临床表现、诊断及治疗方法。结果 320例中确诊307例(95.9%),误诊13例(4.1%),非手术治疗108例(33.7%),平均住院日7d,150例行穿孔修补(46.9%),平均住院日11d,胃大部分切除62例(13.4%),平均住院日13d,术后并发切口脂肪液化、感染24例,肺部感染8例,再穿孔1例,无十二指肠残端破裂、吻合口瘘等并发症。结论 X线、B超及腹腔穿剌可提高溃疡穿孔确诊率。治疗上选择哪种方式要根据病人条件和术中情况及术者经验而定,非手术治疗和穿孔修补术后系统内科溃疡治疗,大部分患者可得到治愈,免除了手术或再次手术。

[关键词] 消化性溃疡;急性穿孔;穿孔修补;胃大部分切除

[中图分类号] R573.1 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-113-03

Experience about the Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Accompanying Acute Perforation

WANG LiangkunXIE JianmingLIN JunpingLI Jinliang

The Surgical Department of Huidong County People's Hospital, Guangdong 516300,China

[Abstract] Objective To summarize the diagnosis and treatment experience about peptic ulcer accompanying acute perforation,raise the diagnosis and treatment level. Methods The cinical manifestation,the diagnosis and treatment of 320 examples peptic ulcer patient were reospectively analyzed in our hospital from January 2002 to October 2008. Results307(95.9%)examples were final diagnosis,13 examples (4.1%)were misdiagnosis,108 examples(33.7%) were non-surgery treated,average in hospital date 7 days,150 examples were routine perforation patched (46.9%),average in hospital date 11 days, the stomach excises 62(13.4%) examples, average in hospital date 13 days,after the technique,the professional jargon of 24 examples were fat liquefied,the lungs of 8 examples were infetected,1 example was reperforation,without the complications such as duodenal stump rupture and stoma fistula. Conclusion The final diagnosis rate can be rasied by X-ray,the B-ultrasound and the abdominal cavity puncture. Which way is choosed according to the patient condition and the technique the situation and the technique experience,after non-surgery treatment and perforation neoplasty and system internal medicine department,the majority of patients may be cured,avoidd the surgery or once more surgery.

[Key Words] Peptic ulcer;Acute perforation;Perforation restore;Stomach big partial resection

溃疡病急性穿孔是消化性溃疡的严重并发症之一,是一种起病急、病情重、发展迅速的外科急腹症[1],在过去多数以手术治疗为主。近年来对幽门螺杆菌在胃、十二指肠溃疡发病机制中作用认识的深入及药物的发展,消化性溃疡是可以治愈的疾病,这一概念已逐步被人们所接受,并冲击着传统胃溃疡的外科治疗观念[2],使溃疡穿孔治疗方法的选择发生变化。我科自2002年1月～2008年10月共收治溃疡病急性穿孔患者320例,现就将其诊断、治疗分析报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组共320例中男304例,女16例。年龄13～83岁,有溃疡病史260例(81.2%),无溃疡病史60例(18.8%),穿孔时间2～72h,手术组穿孔部位十二指肠球部182例,胃窦部21例,胃体9例。

1.2临床表现及辅助检查

全组病例均有上腹部突发性剧痛、腹膜炎。出现“板状腹”体征280例(88.1%),发热110例(34.4%),休克23例(7.2%)。腹部X线拍片,膈下游离气体阳性率230例(71.8%),其中28例气腹症阴性患者经胃管注入200mL左右气体后呈阳性。腹部B超提示盆腔、肝肾隐窝或肠绊间积液270例(84.3%),腹腔穿刺阳性218例(68.1%)。

1.3诊断

本组明确诊断307例(95.9%),术前误诊13例(4.1%);误诊为急性阑尾炎8例、急性胰炎腺炎1例、肠梗阻2例、急性胆囊炎2例。

1.4治疗

1.4.1非手术治疗非手术治疗108例,平均住院日7d,均为年轻空腹穿孔,溃疡病史短或无,腹膜炎体症较局限。主要治疗措施:禁食、持续胃肠减压、半坐卧位、维持水电解质平衡、支持治疗、合理应用抗生素、静脉用质子泵抑制剂,保守治疗中严密观察病情,如6~8h后症状体症无改善,伴发热,腹痛加重,则中转手术,本组5例中转手术(计入手术组)。

1.4.2手术治疗穿孔修补150例,均用7号丝线或2-0 Dexon线于穿孔灶全层缝合3～4针。胃大部分切除、胃空肠吻合(毕Ⅱ式)62例,术组均行腹腔冲洗引流,术中调整胃管,术后予胃肠减压,抗感染,纠正水电解质平衡,胃肠外营养支持,修补组加用质子泵抑制剂或制酸药。

2结果

非手术治疗108例,全部治愈,平均住院日7d;穿孔修补组150例,平均住院日11d,胃大部分切除62例,平均住院日13d,术后并发切口脂肪液化、感染24例,肺部感染8例,再穿孔1例,无十二指肠残端破裂、吻合口瘘、腹腔脓肿等并发症。

3讨论

3.1诊断

溃疡病穿孔是指胃、十二指肠溃疡穿破使胃、十二指肠内容物进入腹腔,引起急性腹膜炎,这是溃疡病最常见而又严重的并发症之一。穿孔的发生率占5%～10%[3],大多数消化性溃疡急性穿孔患者的临床表现较典型,主要表现为突发性上腹部疼痛,腹肌紧张,全腹压痛反跳痛,移动性浊音阳性,肝浊音界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失,腹部X线见气腹症,明确诊断一般不困难,但部分患者无上述典型表现,给诊断带来困难,导致误诊,笔者认为应加强多种检查手段的综合判断:①X线检查:多年以来,临床上常以X线检查发现膈下游离气体作为上消化道穿孔的依据,约75%～80%的病例能看到膈下游离气体[4],本组阳性率71.8%,对于气腹征阴性病人有学者认为可通过留置胃管后注入气体提高阳生率[5],本组也有28例通过此法获得气腹征。②B超检查:B超对腹腔积液检出率高,可提示盆腔、肝腹面、肝肾隐窝及肠绊等处积液,给腹膜炎提供了有力证据。③腹腔穿剌:腹穿可了解腹液性状,当抽出黄色、浑浊、含胆汁或食物残渣时,可作为上消化穿孔的有力佐症,本组阳性率68.1%。④还有一个重要的诊断依据:病史及体格检查,相当一部分病人往往既往有溃疡病史,或病前有服用阿司匹林等水杨酸制剂,消炎痛等非激素类抗炎制剂等,了解发病的过程,仔细的体格检查,往往可以与其他急腹症作出鉴别。

3.2非手术和手术治疗的选择

溃疡病急性穿孔的治疗原则首先是中止胃肠内容物漏入腹腔,使急性腹膜炎好转以挽救病人生命,在此基础上当病情需要而又有条件时,可以进一步考虑溃疡病的根治问题[6]。处理溃疡病穿孔首先面临两种选择,手术或非手术。实践证实,对那些一般情况好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史不长、空腹穿孔、腹膜炎局限或全腹膜炎轻、无明显全身中毒症状者,可酌情采用胃肠减压、抗炎补液制酸治疗为主的非手术治疗,本组108例采用非手术治疗均治愈,但在保守治疗过程中应密切观察病情,如6～8h后症状体征无改善,腹膜炎不好转或加重,伴发热,或腹部立位X片膈下游离气体增多,则应及时中转手术,本组有5例中转手术。对诊断明确且腹腔积液较多或有中毒症状合并休克的患者,虽然全身情况差、手术风险性大,但应及时果断地边抗休克边急诊手术,如果一味采取保守治疗,则会加重病情。

3.3穿孔修补或胃大切手术的选择

穿孔修补术简单,时间短,创伤轻,危险性小,效果肯定,但对溃疡病本身无肯定治疗效果,约2/3的病人溃疡仍存在,胃大切手术既解决了穿孔又兼治溃疡,复发率低,相对来讲较理想,但手术时间长、并发症多、风险大。一直以来穿孔修补还是彻底手术仍有争议,自20世纪80年代以来由于一系列的抑酸药物,加上对幽门螺杆菌杀灭作用的认识,不但使原来许多需要手术的溃疡病人大幅下降,也使穿孔修补术后需行胃大部分切除的病人锐减[7],秦新裕等[8]认为,随着溃疡病愈合的几率增高,穿孔者的手术治疗方法趋保守,多采用穿孔修补,而较少采用胃大部分切除,溃疡穿孔修补术后经内科治疗3个月,溃疡愈合率达95%。

本组穿孔修补占46.1%,胃大部分切除13.4%,笔者认为,在溃疡病急性穿孔首选穿孔修补,在遇到下列情况应行胃大切手术:①长期溃疡病史,经内科严格治疗,仍反复发作;②以前有穿孔或出血史;③溃疡瘢痕大,药物难以治愈或缝合后有可能致幽门梗阻;④胃溃疡,尤其40岁以上有癌变可能者。当然也要结合病人具体情况,遇上腹腔污染严重、胃肠道明显炎症水肿、体质差、有中毒症状的,应选择简单修补,另外,还要根据术者经验而定。

3.4修补方法

溃疡病穿孔修补方法简单,沿横行方向间断缝合闭合穿孔,笔者分析本组150例穿孔修补患者,总结几点:①对瘢痕多、穿孔大,难以将孔洞缝闭者,可将带缔大网膜塞入孔内再固定,本组1例由于穿孔大,术者强行修补后出现再穿孔情况。②对胃溃疡穿孔或巨大溃疡或溃疡部位判断不清时,应取穿孔周围组织活检,本组发现4例为胃癌,其中2例胃溃疡穿孔手术,术中怀疑而行冰冻切片发现,及时行根治术。③溃疡病穿孔传统方法用丝线修补,笔者随访一批患者术后1～2个月胃镜检查,发现病灶处丝线难脱、溃疡不愈,丝线修补后不能吸收,脱落困难,导致溃疡难愈,充血水肿、糜烂甚至瘢痕形成,另外丝线也易隐藏细菌,也包括幽门螺杆菌,使溃疡愈合困难,笔者也正在做这方面研究,后期改用可吸收线缝合,发现修补后溃疡经系统内科治疗愈合较快。

3.5穿孔修补和非手术治疗后的处理

随着现代医学发展,特别是对消化性溃疡发病机制的研究,幽门螺杆菌及胃的分泌机制的阐明,确立了消化性溃疡的治疗,胃粘膜保护剂、强效制酸药、质离子泵抑制剂及抗幽门螺杆菌药物的出现,使溃疡病的治愈有了可能[9]。本组穿孔修补和保守治疗常规给予抑酸杀菌药物,内科正规溃疡治疗,1～2个月复查胃镜,如发现溃疡并发症或经二次正规治疗溃疡仍不愈或复发应行彻底手术。

综上所述,X线、B超及腹腔穿剌可提高溃疡穿孔确诊率,治疗上选择哪种方式要根据病人条件,术中情况和术者经验而定,非手术治疗和穿孔修补术后经系统内科溃疡治疗,大部分患者可得到治愈。

[参考文献]

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[2] 何裕隆,詹文华. 幽门螺杆菌与胃十二指肠溃疡的关系[J]. 中国实用外科杂志,1998,18(1):12.

[3] 陈志平. 消化性溃疡并发症的外科治疗[J]. 胃肠病学,2004,9(1):44 -45.

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[5] 王荣朝. 鼻导管注气对上消化道穿孔的诊断价值[J]. 苏州医学学报,1996,16(6):1117.

[6] 吴阶平,裘法祖. 黄家驷外科学[M]. 第5版. 北京:人民卫生出版社,1994:1100.

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[8] 秦新裕,宋陆军. 胃十二指肠溃疡的流行病学新特点[J]. 中国实用外科杂志,1999,19(1):50.

[9] 王强. 胃肠外科学[M]. 北京:人民军医出版社,2001:104-122.

(收稿日期:2009-02-28)