徐金玲　赵　冰

[摘要] 目的 探讨巨大儿的产前诊断及分娩方式,以降低母儿并发症。方法 采用回顾性分析方法对我院住院分娩246例巨大儿与同期单胎246例非巨大儿临床资料进行分析。结果巨大儿组剖宫产、产后出血、肩难产、新生儿窒息均高于非巨大儿组,两组比较差异显著(P<0.05)。结论 巨大儿母婴并发症增加,为减少孕期巨大儿的发生应加强孕期保健,提高产前诊断,产程中出现异常征象要予以及时处理,对可疑巨大儿应适当放宽剖宫产指征。

[关键词] 巨大儿;产前诊断;剖宫产

[中图分类号] R714.51 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-75-02

胎儿体重达到或超过4000g者称巨大儿。据国际产科统计组织统计,4000g胎儿的发生率为5.3%,但≥4500g的发生率仅为0.4%。巨大胎儿通过正常产道常发生困难,需手术助产,巨大胎儿并发肩难产机会高,此时处理不当可发生子宫破裂或软产道损伤、胎儿发生窒息、颅内出血、锁骨骨折或手术时产伤,重者造成死亡。巨大儿的发生率有逐年上升趋势,但产前诊断率普遍较低,母婴并发症高,因此,有必要探讨巨大儿的产前诊断及预防,以减少并发症。

1临床资料

1.1对象

选取我院2005年1月～2007年12月间住院分娩的巨大儿246例作为观察组(巨大儿组),另取同期分娩的非巨大儿孕妇246例(均为单胎)作为对照组(非巨大儿组)进行配对对照研究。

1.2方法

对比两组孕产妇年龄、胎次、身高、双顶径、宫高、腹围、妊娠并发症、分娩方式等相关因素差别。

1.3统计学处理

采用x²检验。

2结果

2.1孕妇年龄、胎次比较

20～29岁组巨大儿与非巨大儿比较差异无显著性;≥30岁组巨大儿比例明显高于非巨大儿,两组比较差异有非常显著性(P<0.05),这与年龄偏大及30岁以上孕妇经产妇较多有关。巨大儿组经产妇65例,占26.42%;非巨大儿组经产妇20例,占8.13%,两组比较差异有显著性(P<0.05),说明巨大儿发生与胎次有关。

2.2孕妇身高的比较

孕妇身高≥1.60m,巨大儿组150例,占60.98%;非巨大儿组35例,占14.23%,两组比较差异有显著性(P<0.05),表明孕妇身高1.60m以上者,巨大儿发生率明显升高。

2.3双顶径、宫高、腹围的比较

双顶径采用入院时B超测量数据。巨大儿组中,双顶径≥96mm者140人,占56.91%;非巨大儿组中,双顶径≥96mm者23人,占9.35%,可见双顶径≥96mm时,巨大儿发生率明显升高(P<0.05)。宫高+腹围≥140cm巨大儿组98例,占39.84%;非巨大儿组8例,占3.25%,两组比较差异有非常显著性(P<0.05),说明宫高+ 腹围≥140cm巨大儿发生率明显升高。

2.4分娩方式的比较

见表1。

2.5对母儿的危害

取紧接着每一巨大儿后分娩的单胎非巨大儿246例作为对照,与巨大儿组比较。经x²检验,巨大儿组产后出血、肩难产、新生儿窒息均高于非巨大儿组,差异具有显著性。见表2。

3讨论

2005年1月~2007年12月我院共分娩5120例新生儿,其中巨大儿246例,发生率为4.8%,较国内报道略低。

3.1产前诊断巨大儿的重要性

巨大儿的主要危险是肩难产及由此产生的产伤及新生儿抢救,在此情况下即便有经验的医生协助分娩,臂丛神经损伤也常难以避免。目前认为肩难产的危险因素及其所致胎儿永久性损伤无法预测,临床上普遍认为巨大儿是剖宫产相对指征。目前有许多预测胎儿体重的方法,但符合率均不高,尤对巨大儿和低体重儿,预测误差更大[1]。巨大儿难产率、产后出血率、肩难产率、新生儿窒息率均较非巨大儿明显增高,因此产前诊断非常重要,医务人员对巨大胎儿体重估计保守,往往估计偏低,因此产科工作者还应加强预测胎儿体重的基本功训练,不断总结经验,减少估计体重与出生体重之间的误差,要求在产前正确估计胎儿大小。

3.2 如何提高巨大儿的产前诊断率

巨大儿发生的相关因素有:体重增加过度,遗传因素及经产妇,孕妇患糖尿病者。巨大儿的产前诊断率低;未估计到胎儿巨大;盲目试产出现头盆不称、产程阻滞、肩难产、新生儿窒息、软产道裂伤、助产困难,对母儿危害极大。我们的体会是:①采用宫高十腹围≥140cm筛查巨大儿,符合率为39.84%,并且测量必须准确,测量前先排空膀胱,双腿伸直,宫高的测量应为耻骨联合上缘至宫底最高点的距离,腹围应为通过脐部的周径。②重视产前检查,注意孕妇体重的变化,如体重增加,双顶径曲线,宫高曲线≥90百分位数,有可能产生巨大儿,以此指导孕妇合理安排膳食,取得营养平衡,适当工作和休息,以防营养过度,定期查血糖及尿糖,及时发现糖尿病;并对糖尿病患者控制血糖至少3个月以上再妊娠,怀孕后对孕妇和胎儿作好监护。③对双顶径≥96mm,结合宫高+腹围≥140cm应引起警惕,并通过B超测定胎儿胸径、腹径、股骨长度等进一步预测胎儿体重,可提高巨大儿的诊断率。文献报道,可用宫高+ 腹围≥140cm,B超测胎儿双顶径≥9.6cm,胎儿双肩径≥11.0cm作为胎儿体重≥4000g的最佳指标[2]。④产程中如出现儿头下降阻滞,产程延长或阻滞除外骨盆、产力、胎方位的因素外要重新估计胎儿体重,避免宫口开全后采取困难的助产。

3.3巨大胎儿的预防

巨大胎儿发生的原因众多,常见的原因包括糖代谢异常、孕妇体重过大、孕龄过长、遗传及内分泌代谢紊乱等[3],孕期营养过剩、孕妇活动减少也是不可忽视的因素。糖尿病的病情程度及血糖高低与巨大胎儿的发生率显著相关,如未控制的妊娠合并糖尿病,巨大胎儿的发生率为50%左右,空腹血糖控制的越好,巨大胎儿的发生率也越低。因此,应重视孕期糖尿病的筛查,及早诊治糖尿病。总之,预防巨大胎儿的发生是提高产科量的前提。

3.4巨大儿孕妇的分娩处理

因巨大儿经阴分娩母儿并发症较剖宫产高,应尽量放宽剖宫产指征。对于产前诊断巨大儿者,应向孕妇及家属讲明:经阴分娩可能发生胎儿窘迫、试产失败、肩难产、产伤、新生儿窒息或死亡、子宫破裂、产后出血等,剖宫产对母儿较有利。如孕妇骨盆宽大,头盆相称,可允许其经阴试产,如胎头高浮,相对头盆不称,特别是估计胎儿体重大于4250g者,应首选剖宫产,避免试产。若孕妇坚决要求试产,应严密观察产程进度;若出现继发性宫缩乏力,胎儿窘迫,枕横(后)位,活跃期延长或停滞,第二产程延长,破膜后胎头仍不下或下降不理想,应果断建议剖宫产,停止试产。对临产前未疑巨大儿者,若分娩过程中腹部明显膨隆,并出现上述异常者,应想到巨大儿的可能,重新估计胎儿体重,避免漏诊巨大儿。若为巨大儿,宜选择剖宫产结束分娩。

246例巨大胎儿在分娩过程中虽未出现新生儿重度窒息等其他严重并发症,但仍有对胎儿体重估计不足至宫口开全后剖宫产者;并发生娩肩困难9例,故应严格观察产程进展,及早发现异常,及时诊断巨大胎儿,并提高接产技术,适时选择适当的分娩方式,保证母儿平安。

[参考文献]

[1] 谷秀雨. 巨大胎儿104例临床特点及分娩结局[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2003,19(9):556.

[2] 刘朝晖,何泽红,金燕志. B超测量胎儿双肩径及其它参数的临床应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志,1999,15(1):27.

[3] 郑九生,黄维新. 巨大胎儿与肩难产[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2002,18(10):577.

(收稿日期:2009-03-05)