李保利

[摘要] 目的:探讨上消化道出血与急性脑梗死的关系。方法:对20例上消化道出血并发急性脑梗死病例的临床特点进行分析。结果:本组20例患者平均年龄为63.04岁;其中,肝硬化占35%,大出血占60%,伴有高血压、高血脂、糖尿病等与动脉硬化有关的因素者占80%;发生脑梗死的时间平均为上消化道出血后3.56 d;大面积梗死多见于使用抗纤溶药的患者,占到60%。结论:对于老年伴有高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等与动脉硬化有关的因素,既往有肝硬化史以及出血量大等危险因素的患者出现上消化道出血,应认识到并发急性脑梗死的危险,出血后3 d左右发生率最高。治疗上禁用或慎用抗纤溶药。

[关键词] 上消化道出血;脑梗死;临床特点

[中图分类号] R57 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-215-02

上消化道出血是临床常见急症之一,但在上消化道出血基础上并发急性脑梗死则较少见。笔者就本院2004年5月～2008年7月在消化科住院期间上消化道出血并发急性脑梗死病例的临床特点进行分析,初步探讨上消化道出血与急性脑梗死的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料为上消化道出血并发急性脑梗死病例,共20例,男12例,女8例,年龄48～80岁。

1.2 临床表现

本组均先有呕血、黑便、贫血等上消化道出血症状体征,后出现头昏、头痛、口角歪斜、吐字不清,1例肢体活动障碍、意识障碍、病理反射等神经系统症状体征。

1.3 辅助检查

本组病例均行电子胃镜及头部CT检查。

1.4 诊断标准

①先有上消化道出血症状体征;②在上消化道出血治疗过程中出现神经系统症状体征;③电子胃镜检查明确上消化道出血及病因;④头颅CT检查的确为急性脑梗死。

2 结果

本组20例上消化道出血并发急性脑梗死病例的临床特点如下:

2.1年龄

本组患者48～80岁,平均年龄63.04岁,其中,<60岁5例,≥60岁15例,提示老年人多见。

2.2 上消化道出血病因

消化性溃疡6例,肝硬化7例,胃癌3例,急性胃黏膜病变4例。其中,肝硬化占35%,构成比最高。

2.3 出血量

500～2 000 ml,其中<1 000 ml 8例,占40%;≥1 000 ml 12例,占60%。提示大出血多见。

2.4 合并症

伴有高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等与动脉硬化有关的因素者16例,占80%;不伴上述因素者4例,占20%。提示上消化道出血患者如伴有高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等疾病易并发脑梗死。

2.5 脑梗死发生的时间

上消化道出血后1～6 d,平均3.56 d,其中,<24 h 3例,≥24 h 17例,提示脑梗死多数在上消化道出血24 h 后发生。

2.6 脑梗死面积

大面积脑梗死11例,小面积脑梗死6例,腔隙性梗死3例,提示大面积梗死构成比最高。

2.7 止血药的使用

本组20例中,使用止血芳酸或止血环酸等抗纤溶药物者12例,占60%,未使用者8例,提示抗纤溶药可能诱发脑梗死。

2.8 预后

明确为上消化道出血并发急性脑梗死后,在补充血容量,抑酸、输血、积极治疗消化系统原发病的同时,加用改善脑循环、保护脑细胞、防治水肿的药物,及时停用或减量使用止血药。本组20例患者中,治愈12例,遗留神经系统功能障碍5例,死亡3例。

3 讨论

3.1 上消化道出血并发急性脑梗死与发病年龄及既往病史的关系

文献资料显示,上消化道出血并发脑梗死组平均年龄61.06岁,本组资料的平均年龄为63.04岁,与文献相仿。而单纯上消化道出血组平均年龄49.36岁[1],单纯脑梗死组平均年龄>70.5岁[2],可见老年人上消化道出血时易并发急性脑梗死,而且比单纯脑梗死提前近10年发生。随年龄增长,动脉壁粥样硬化、管腔狭窄的发生率增加,在合并高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等情况下,这种变化更显著,形成脑梗死的病变基础。文献资料显示,上消化道出血并发脑梗死组合并高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等与动脉硬化有关的因素者占79.79%,本组资料占到80%。可见发病年龄及既往基础病变是上消化道出血并发急性脑梗死的重要因素。

3.2 上消化道出血病因与急性脑梗死的关系

并发急性脑梗死的上消化道出血患者的病因构成中,文献报道肝硬化所占比例明显增加达37.5%[3],本组资料也提示肝硬化门脉高压致上消化道出血患者可能更易并发急性脑梗死。肝硬化门脉高压患者本身有效循环血容量不足,此时再有影响循环的不利因素(如上消化道出血),可导致有效容量进一步减少,引起脑动脉供血不足,导致脑梗死的发生。

3.3 上消化道出血并发急性脑梗死的时间和面积

国内谭章文等[4]报道大多发生在1周内,本组资料提示在2～6 d内发生,平均3.56 d,故发病后1周内的治疗非常重要,并发脑梗死的面积,大面积的梗死较多,临床上应警惕。

3.4 止血药的使用

绝大部分患者脑梗死发生在上消化道出血治疗后,而且大部分在出血停止后发生,可能与不适当地应用止血药有关,尤其是数种止血药合用,甚至数种抗纤溶药的合用。本组资料中使用抗纤溶药者占60%,考虑大量、合并、长期应用这类药物可能是诱发脑梗死非常重要的原因之一。

上消化道出血并发急性脑梗死后,给治疗带来矛盾和难度,给患者带来不良预后,应引起高度重视,关键是预防脑梗死的发生。对于老年伴有高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等与动脉硬化有关的因素,既往有肝硬化史,以及出血量大等危险因素的患者出现上消化道出血,应认识到有并发急性脑梗死的危险,出血后3 d左右发生率最高。治疗上应及时输血纠正严重贫血和补充血容量;禁用或慎用止血药,尤其是抗纤溶药;积极止血,应用局部止血药,强有力的抑酸药,应用奥曲肽或生长抑素等,条件允许可尝试内镜下止血。

[参考文献]

[1]章阳.急性上消化道出血763例病因分析[J].成都医药,2003,29(6):338.

[2]傅丽华,方向平.脑梗死148例临床分析[J].心脑血管病防治,2003,3(3):32.

[3]张军,张振玉,陈震球,等.上消化道出血并发急性脑梗死24例临床特点分析[J].胃肠病学,2008,13(1):49-50.

[4]谭章文,赵英恒.上消化道大出血并发脑梗17例临床分析[J].广州医药,1999,30(9):54-55.

(收稿日期:2009-01-19)