李三梅

摘要:随着疾病等风险的逐渐年轻化,大学生群体的医疗保险问题受到了广泛的关注。在我国相继建立城镇职工社会医疗保险制度、农村新型合作医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度之后,国家有关部门提出了建设大学生社会医疗保险制度的要求,各地也开始进行试点实践。因此从大学生医疗保险的发展演变角度入手,对于建设和完善适应时代要求的社会医疗保险制度进行了思考与探讨。

关键词:大学生;社会医疗保险;公费医疗;健康保险

中图分类号:F840.684

文献标识码:A

文章编号:16723198(2009)20005903お

国际劳工组织将医疗保险定义为“劳动者在身体伤残、患病等遭受损失时,一次性或定期提供一定数量的保险金的社会保险制度”。医疗保险又称“健康保险”,这使医疗保险的功能发生了巨大变化。它从一般的疾病治疗、技术服务,发展到提供健康咨询、指导服务等。

对于每个人来说,其生病和受伤害是不可预测的,而对于一个人群来说,则又是可以预测的。按照大数法则,通过保险的方式,可以分散个人患病所造成的经济损失。

所谓大学生社会医疗保险制度是指针对大学生群体,通过立法形式确立的,由国家和社会共同建立,为补偿该群体因疾病风险造成的经济损失,保障大学生的身心健康,为其提供一定的医疗费用和医疗技术服务的社会保险制度。它是具有风险共担、损失补偿、互助共济等功能的社会医疗保险制度。

1大学生医疗保险制度发展演变

大学生医疗保险制度从建立到发展,大概经历了如下几个阶段:

(1)公费医疗阶段。1952年政务院发布了有关文件,明确了享受公费医疗待遇的人员范围。自此,大学生(包括专科生)也就成为享受公费医疗的对象。在早期实行个人自付挂号费后,学生的挂号费低于教职工(教工5角,学生3角),其他方面同教职工相同。伴随高等教育改革的深化,从免费上大学已改为交费上大学,打破了统招生、自费生、委培生这一区别,改称交费生,国家按交费生名额统一下拨费用(目前每年每人60元,仅限部、省属高校)。近年来大学生患重疾或受到意外伤害的情况明显增多,虽然我国目前实行的是大学生公费医疗制度,但国家下拨的医疗费却是捉襟见肘。

(2)公费医疗向商业保险转变阶段。上世纪90年代以来各高校纷纷进行大学生医疗保险改革,在公费医疗保险的基础上,大力引入商业保险。主要采取“公费医疗+商业保险”的模式。学校主管部门拨款给校方医院,对于大学生的门诊费用采取公费医疗的方法,对门诊费用进行报销。严重疾病住院费用通过商业保险解决。

(3)商业保险向社会医疗保险制度的转变。随着国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》的下发,2008年11月7日,人力资源和社会保障部、教育部、财政部以及卫生部联合召开视频会议,就大学生纳入城镇居民医疗保险试点范围作出安排。新政策下,大学生医保不再是“被遗忘的角落”。 随后,诸多省份迅速出台相关政策的实施细则并予以落实。自此,大学生医疗保险制度开始由商业保险向社会医疗保险制度转变。这种在大学生中采用社会医疗保险基金的制度,很好地体现了社会保险互助共济的特点,但在我国这种大学生医疗保险制度还处在试点阶段,各个高校改革措施也不尽相同,缺乏制度的统一性和规范性。

2现有大学生医疗保障存在的问题

尽管,目前根据有关文件指示,各地都在积极落实发展大学生社会医疗保险制度建设,但是仍处于起步阶段。在很长的一段时间里,大学生公费医疗制度和商业健康保险模式,一直都是高校广泛采用的形式,在历史发展中,这两种模式也起到了积极的作用。但是,随着时代的发展,我国的大学生医疗保障制度也暴露出越来越多的问题。

2.1公费医疗,覆盖面窄

大学生公费医疗有严格的条件限制,只有在校计划内的大学生才能享受,非计划内招生,包括自费生和其他各种代培生都排除在外(也有个别学校根据自己的经济情况例外),也就是说,非计划内招生的学生一旦得了大病,医疗费用都得自己承担。而这几年随着高校的扩招,计划外的学生所占的比例越来越大,这部分学生的医疗保障很成问题。同时,高校办学形式的多样化,民办教育和独立学院的纷纷成立,虽然丰富了教学资源,但是在医疗保障方面,这类高校大多数没有被公费医疗制度所眷顾。所以,在这些因素的影响下,公费医疗的覆盖面凸显狭小。

2.2政府投入不足,缺乏稳定的经费来源,学校和学生负担过重

高校现行的公费医疗制度是“公费医疗、公费不足”,也可以说是“透支医疗”。国家拔给部委所属院校每名学生每年60元作为医疗费用,省属院校学生则是40元,这在今天医药价格迅速上涨的情况下,远不能满足学生治病就医的正常需要。 在现有的公费医疗体制下,一旦出现大、重病的学生,有限的投入很难解决问题,使学校和学生都承担着巨大的压力。

2.3商业健康保险,参保率低

伴随着公费医疗的发展,为了加强对于学生的医疗保障作用,各高校也纷纷与商业保险公司合作,鼓励大学生参保健康保险。但是,这种医疗保险的问题也层层爆发。最为典型的就是参保积极性不高,参保率低。其主要原因如下:

(1)学生保险意识不强。学生对于医疗保险的认识普遍不到位。大学生和家长普遍认为自身年轻、体质又好、抗病能力强,不想参加医疗保险,更不愿掏钱买保险。

(2)经济性原因。许多学生,尤其是特困生、贫困生,由于经济比较拮据,不愿投保。

(3)保险赔付手续复杂。大学生参加医疗保险是抵御风险的一种手段,患病后索赔医药费是真正目的。但是,实践中,大学生发生医疗行为,进行保险费用索赔时,手续繁杂,索赔困难。诸多原因导致保险公司和大学生之间利益发生冲突而互相扯皮,产生纠纷。

(4)对于商业保险公司的不信任,也是造成大学生参保不积极的非常重要因素之一。

2.4社会医疗保险,制度缺乏统一性

经过几个月的发展,各地政府都积极响应国家有关部门的号召,出台相关政策,将大学生纳入到社会医疗保险的行列。但是,由于政策初期,为了做好过渡和适应当地情况,各地的政策并不完全一致,这使得制度在全国的统一性比较欠缺。即使与当地城镇居民等群体的社会医疗保险制度也存在着较大的差异。这样增加了管理难度,隐藏了许多后续的问题。

3建设和完善大学生社会医疗保险制度的必要性

建设和完善大学生社会医疗保险制度,是非常必要的。具体理由为:

(1)这是体现社会保险基本原则的要求。社会医疗保险的强制性、普遍性、保障性、补偿性、共济性、福利性、公平与效率兼顾等原则表明:国家应把大学生作为社会医疗保险的对象,不论其缴费多少都有权得到社会医疗保险所规定的医疗保险待遇,以保障大学生在遇到疾病风险时给予合理的经济补偿,有利于消除或减轻其由于患病或负伤而在经济上或精神上产生的负担,保障其正常生活及学习。

(2)这是尊重知识、尊重人才的要求。大学生是社会的一支重要群体,代表一个国家未来的高知识、高素质人群,没有基本医疗保障,是令人担忧的。从大学生医疗费用的来源看。大学生的医疗费用来源主要是国家拨款、学校负担、社会募捐及个人自付。由于国家、学校和个人财力有限,社会募捐又有不确定性,所以要使大学生在校期间合理规避疾病风险,实行大学生社会医疗保险势在必行。

(3)这是建设和谐社会的要求。我国的社会医疗保险制度建设虽然起步比较晚,但是经过近些年的发展,也已经覆盖了极大部分的人群。城镇职工基本医疗保险制度自1994年实行试点至今,已经基本覆盖。农村地区也从2003年开始实行了新型的农村合作医疗制度,这种保障制度给农村居民带来实惠,受到好评。城镇居民正在积极试点建设相关的医疗保障制度。作为社会众多群体中重要的一支高知识群体,却成为这场保障建设的“漏网之鱼”。为了避免社会各群体的利益冲突,只有 尽快建立和完善适应大学生群体的社会医疗保险制度,才能有助于和谐社会的建设。

(4)这是解决大学生、学校、家庭负担的切实要求。虽然大学生是一个年轻的群体,一般来看,身体比较健康、免疫力较高。但是,由于各种学习压力、就业压力、生活压力等的多重影响,很多疾病开始年轻化。在看新闻等时,经常会看到部分年轻的大学生遭遇重大疾病威胁,对个人和家庭造成极大的经济和心理负担,同时也为学校造成了沉重的负担。尽管我们会经常看到许多道义之举:师生群体的援助之手、社会群体的善款捐助等。但是,这些仍然是杯水车薪。这种情况下,尤其需要一个坚强的后盾,社会和政府的一种支持——社会医疗保险。

总之,在建立大学生医疗保险制度方面,我们应该积极着手进行,而不应该再继续讨论是否有必要。同时,国外许多国家的实践经验也为我们建设适应大学生群体的社会医疗保险制度提供了诸多宝贵的经验。

4国外实践经验

德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。 至今已有100多年的历史。美国的社会医疗保险始于1965年的《老年医疗保险法》,距今有40多年的历史,两国的医疗保障体系非常有特色,其中,不乏值得我们借鉴之处。

4.1美国的医疗保险背景与高校学生医疗保障现状

崇尚自由竞争的美国政府在医疗保障方面的主要职能是制定法律法规并监督执行。政府仅负担特殊人群的医疗保障, 他们包括:65岁以上的老人、低收入者和残疾人、少数民族, 除此之外的大多数公民都享受不到社会医疗保险的保障,只能参加商业医疗保险。

美国注册在校的高校学生自愿参加医疗保险,学生的被抚养人也可自愿投保;高校学生意外伤害与健康保险的保险范围十分广泛,通常包括:因意外事故导致的伤亡、 意外事故或疾病医疗费、定额给付的住院医疗费、门诊医疗费、精神病治疗费、生育费等,疾病覆盖面很广;保险期限一般是1学年或1学期,保单不可续保,如需继续投保需重新办理包括体检在内的各项手续;保费支付方式有年付、半年付及月付3种;保险公司提供一定优惠鼓励被保险人到有协议的医生诊所或医院就诊,协议的医生诊所或医院向被保险人提供费用打折的医疗服务。保险公司在赔付保险金时根据就诊医院规定不同的免赔额和个人自付比例。

4.2德国的医疗保障背景与高校学生医疗保障现状

德国的医疗保障主要由两部分组成:法定医疗保险和私人医疗保险。低收入者必须参加法定医疗保险,这部分人约占总人口的90%,包括:月工资在3500欧元以下的工人和雇员等,没有工作的家属、子女可以随有工作的家长一方入险。超过这个限度的高收入者,可以自己选择是参加私人医疗保险,还是法定医疗保险。

所有在德国大学就读的学生,必须参加法定医疗保险,否则,不能在德国大学注册。学生向保险公司投保后,保险公司会出具证明,凭此证明可去大学注册,并给投保者2本就诊券,一本是牙科就诊券;另一本是其他各科就诊券。每次就诊前撕下1张,填写并签字以后交给医生,投保者可自由选择医疗保险机构许可的医生就诊,不必付挂号费。只有医生认为有必要进医院检查或治疗时病人才能去医院。否则,医院可以不予受理(急诊病人则不受此项限制)。对于“不值钱的药品”,例如感冒药,抗晕车的药品和泻药等,医疗保险机构不承担费用,治疗费医疗保险机构直接支付85%,被保险人自付 15%。

美、德两国学生医疗保障虽然形式不同, 一个是自愿参加商业保险,一个是必须参加法定医疗保险。但有共同之处:首先,学生的参保率高。德国高校学生须全部参加法定医疗保险;美国由于人们的保险意识非常强,学生的参保是非常高的。其次,学生医疗费的支付手续简便。医疗费的支付是由保险公司或社会保险机构向医院直接支付的,避免了医疗保险“雨后送伞”,重病学生无钱治疗陷入困境的现象。最后,就医选择多样,保费支付方式灵活,保险的保障范围广泛。

另外,泰国作为发展中国家,在医疗保险方面也有值得我们学习的地方。

4.3泰国的医疗卡计划

泰国的医疗卡计划,它是1984年创立的,是为帮助弱势群体,特别是农村地区人口和贫困大学生获得医疗服务而设计的。医疗卡可以在一年中的任何时间购买,购买一个可以最多保障5人的家庭医疗卡大约花费500铢,这样,贫困家庭大学生的医疗费用就有了足够的保障。

5我国建设完善大学生社会医疗保险制度的思考

借鉴以上国家的成熟实践经验,结合我国现状,对于完善我国的大学生医疗保险制度进行了思考。

(1)加强对于学生的教育,让学生正确认识社会医疗保险制度。与许多成熟发达国家相比,我国大学生对于医疗保险的认识比较浅薄、风险意识比较欠缺,所以在参保主动性和积极性方面,都不太理想。所以,在完善大学生医疗保险制度之前,应首先对其进行教育,使得学生能够正确认识风险,加强对于社会医疗保险制度的信任,能够主动产生投保欲望。

(2)对于参加大学生社会医疗保险,校方应采取强制手段,保证参保。据笔者调查发现,广大的学生群体对于社会医疗保险制度认识存在误区,将其等同于商业保险公司的健康保险,这大大降低了大学生参保的自愿性。而进行教育又是需要周期的,不可能一蹴而就,所以建议在现阶段,可以借鉴德国的经验,进行强制参保,比如在学生每个学年开学初,要求学生缴纳保费、参保,否则不予注册。这本身是符合社会保险的原则的——社会医疗保险具有强制性。

(3)加大政府投入。社会医疗保险是由国家和政府、个人、社会等多方元素,共同参与建立的制度。不能因为“公费医疗”的悄然退场,政府的资金支持也跟随退场。反之,为了切实使得社会医疗保险制度的作用发挥到位,在建设初期,考虑到大学生是没有收入的群体,应减轻大学生自身负担,加大政府财政的倾斜。政府作为社会医疗保险的主要筹资人之一,在一定的时期内应确保对于社会医疗保险基金的支持。

(4)采用“多支柱”的模式。“多支柱”是指医疗救助、社会医疗保险、商业健康保险等相结合的模式。虽然各高校正在建立社会医疗保险制度,但是一定要正确的认识到:即使政府财政对于大学生医疗保险制度进行倾斜,但是由于这是一个庞大的群体,平摊到每个大学生头上,水平都不可能是富裕,可以说,单靠政府的力量是远远不够的。所以,我们提倡建立多支柱的保险模式。对于贫困大学生,考虑到其保费的负担,可以进行医疗救助。对于相对比较富裕的学生,可以鼓励其参与商业健康保险,这样来确保大病等风险时,就更加有保障。

(5)加强对于医疗保险基金的良性运作。为了确保大学生在发生医疗行为时,能够获得更加有保障的医疗支持,医疗保险基金必须担负起保值增值的重大且艰巨的任务。

(6)提高医疗保险服务效率。从前面的分析和论述可以得出:造成学生参保不积极的重要因素之一是理赔手续复杂、服务质量受到质疑。在社会医疗保险的建设和完善中,一定要借鉴德国和美国在医疗保险服务方面的先进经验,摒弃我国传统的效率低和服务水平欠佳等问题,提高学生对于医疗保险服务的满意度。只有学生满意,这种保险制度才可能良性地运作下去。