罗远健 黄德征 陆禹严 谢硕胜

关键词:肱骨;骨折;锁定钢板

中图分类号: R683.41 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1100-02

肱骨近端骨折是一种常见的骨折,多见于青壮年高能量创伤及老年人骨质疏松性骨折,治疗 目的是最大限度恢复肩关节功能。移位不明显的肱骨近端骨折,保守治疗即可取得良好的疗 效,但对于严重移位、复杂的骨折,在治疗方法上仍存在较多争论。笔者自2006年以来,采 用切开复位,肱骨近端锁定加压钢板内固定治疗肱骨近端复杂骨折12例,取得了满意的疗效 。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组12例,其中男10例,女2例;平均年龄52岁;致伤原因:车祸伤8例,跌伤4例 ;按Neer分型:Ⅱ型骨折6例,Ⅲ型骨折4例,Ⅳ型骨折2例。

1.2 手术方法

平卧位,患肩垫高,行三角肌胸大肌间沟入路。分离头静脉,将三角肌连同 头静脉拉向外侧,必要时切断三角肌的前方锁骨部,可充分暴露肱骨头,清除骨折处血肿,尽量避免行骨膜下剥离,保护软组织和血供。适当牵引外展使骨折复位后可用克氏针临时固 定,将适当长度的肱骨近端锁骨钢板放置外侧合适位置,同时用克氏针临时固定,在钢板近 端根据骨折情况用2～4枚锁定螺钉固定,螺钉禁忌穿出软骨面,然后标准锁定皮质螺钉固定 骨折近端。对有明显骨质疏松及骨缺损者取自体骨植骨,肩袖损伤患者同期修补。术后3d即 可进行肩关节功能锻炼。

1.3 术后处理

术后3d即主动屈肘,进行肩关节外展及前、后、上举活动,并逐渐增加运动 量和幅度。

2 结果

本组病例随访时间为6～18个月,平均10个月。骨折愈合 时间为3～9个月,平均6个月。采用Neer评分方法评定疗效[1],评分为百分制,其 中疼痛35分,功能30分,活动度25分,解剖位置10分。90～100分为优,80～89分为良,70 ～79分为可,低于70分为差。本组病例优10例,良1例,可1例,优良率91.67%。

3 讨论

3.1 肱骨近端骨折分型和手术治疗选择

肱骨近端骨折的分类方法有多种,包括根据骨折发生机制的分类方法、AO/ASIF分类法及Nee r分类法等。由Neer提出的根据骨折块多少及移位情况进行分类的方法在临床上应用最为广 泛[2],其认为肱骨近端骨折可出现4个主要骨折块:关节部或解剖颈、大结节、小 结节、骨干或外科颈。Ⅰ型为所有骨折移位小于1cm,成角小于45度的骨折;Ⅱ型为两部分 骨折;Ⅲ型为三部分骨折;Ⅳ型为四部分骨折,Ⅲ型以上为不稳定骨折。肱骨近端骨折的治 疗原则是争取解剖复位,尽可能地保留肱骨头的血液循环,维持骨折端的稳定,并早期开始 功能锻炼,而稳固的固定是早期锻炼的前提。肱骨近端骨折的治疗方法有多种,部分骨折可 保守治疗,或者手术适用克氏针、张力带、T型钢板、三叶草钢板等进行固定。但迄今为止 ,肱骨近端骨折的治疗仍未形成一个固定的、被大多数学者接受的治疗模式,一般认为应根 据不同的骨折类型采用不同的治疗方法,术前应多方位拍摄X线片,必要时作CT检查协助诊 断。Lunger-shausen[3]临床证实,常规手术方法和肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近 端骨折,特别是Ⅲ、Ⅳ型,满意度具有明显差异,肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折可以 获得良好的功能恢复,同时具有明显的优越性,特别是对于老年性骨质疏松患者及Ⅲ型骨折 患者尤为突出。肱骨近端锁定钢板则能达到固定的理想要求,其牢固稳定性允许患者早期功 能锻炼,手术操作简单,损伤小,对肱骨头血供影响小,对周围软组织如肱二头肌腱、肩袖 等影响小,并发症少。

3.2 锁定钢板固定的适应证

锁定钢板固定的适应证:①青年患者对术后患肢功能要求高的肱骨近端Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折 。②老年骨质疏松患者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折。③其他手术方法失败的病例。

3.3 锁定钢板的结构特点和优点

①解剖型设计,无需折弯,有 利于手术中骨折的复位;体积小,操作简单,手术创伤小,对软组织刺激少,降低了肩峰撞 击的危险,适合肱骨近端解剖;钢板和骨之间留有间隙,减少了骨折区钢板对血供的干扰; 作为一种内固定支架,普通钢板靠螺钉形成的压力造成钢板与骨面的摩擦力形成稳定,这样 就会大大影响骨膜血运而影响骨折愈合,而肱骨近端锁定钢板和骨面不产生压力,减少了骨 膜损伤,最大程度地保护了骨折区的血供。②自钻/自攻型带锁定螺丝钉:螺钉尖端常规钻 头样设计,一旦尖端穿入骨皮质,锋利的钻头能增强其切割作用,减少阻力。螺钉头有锥形 的双螺纹,能锁扣于相同螺距的接骨板螺纹孔,呈锁定状态,形成组合一体式固定钢板,达 到牢固的锁定成角稳定性,使骨折端、钢板、螺钉完全锁定成一整体,最大限度提高固定的 稳定性,达到牢固固定的目的。

3.4 治疗体会

①严格遵循微创外科原则,尽量减少对软组织的剥离,最大限度地减少对软组织的干扰,以 免肱骨头缺血坏死和内固定失败。②钢板放置位置要准确,以避免肩峰撞击综合征的发生。 ③近端锁定螺钉至少2枚以上,并合理运用加压或锁定功能,以发挥最好的固定作用。④由 于内固定为偏心负荷固定,发挥支持稳定作用,不可能达到绝对的坚强固定,因此术后进行 肩关节功能锻炼要循序渐进,以被动活动开始逐渐进行主动锻炼,避免内固定失效。

总之,锁定钢板的使用提高了肱骨近端骨折的治疗效果,也解决了几种内固定物出现的问题 ,值得临床应用和进一步深入研究。

参考文献:

[1] 刘志雄. 骨科常用诊断分类方法功能结果评定标准[M]. 北京:北京科 学技术出版社, 2005:282.

[2] NEER C S.Displaced prodimal huncral fractures. I. Classifica tian and evaluation[J]. J Bone Jonit Surg(Am), 1970, 52(6):1077-1089.

[3] LUNGER-SHAUSEN W,BACH O,LORENZ C O.Locking plate osteosynt hesis for fractures of the proaimal humerus[J]. Ientralhl Chir,2003,128(10): 28-33.

(收稿日期: 2009-07-29)

[责任编辑 高莉丽 王慧瑾]