佟秉权

（黑龙江省双鸭山市中医院,黑龙江,双鸭山,155100）

【关键词】阑尾;手术；并发症

【中图分类号】R656.8【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0052-01

切口感染是阑尾切除手术最常见的并发症之一。它既增添了患者的痛苦，又延长了住院的时间。因此积极预防阑尾手术切口感染是值得我们重视的问题。

1临床资料

1.1一般资料本院外科1988～2007年共行阑尾切除手术986例，其中27例并发了切口感染，占2.7%，见表1。

1.2治疗及结果阑尾术后切口发生感染的原因固然是多方面的，它与患者的年龄、营养状况、机体的免疫力、阑尾的病理改变及手术者的技术熟练程度直接有关，但是只要提高思想认识、严格无菌操作、改进手术方式。术中做好切口保护，估计脓液较多时，先做小切口吸引脓液，然后切开腹膜，并常规将腹膜外翻固定于皮肤保护巾上，使“切口腹膜化”，手术常规切除病变阑尾，吸尽腹腔脓液及炎性渗出物，对脓液局限于中下腹腔或盆腔，吸尽脓液后，用纱布块吸洗，对腹腔脓液吸尽后，再用甲硝唑、生理盐水冲洗，并根据术中情况并酌情放置腹腔引流管。阑尾手术切口的感染率是可以降低的。术后切口感染27例，经切口换药治愈。

2讨论

2.1切口选择问题正确选择切口直接关系着手术野的良好显露，而良好的手术野显露又是方便手术操作、缩短手术时间、减少感染的前提。理想的手术切口应是易于接近病灶、组织损伤最小、延长切口方便、愈合牢固、并发症少。目前所常用的几种阑尾手术切口虽各有其利弊，我们认为仍以McBurney's切口为佳，不过应根据压痛点的不同，对切口的位置向上下作适当的调整，而不是千篇一律做标准的McBurney's切口。手术倘若需要延长切口，只要在腹直肌旁切断腹内斜肌与腹横肌，即可获得满意的显露。

2.2切口保护问题对于污染性手术，妥善保护切口是防止切口感染的重要环节。我们体会到抓好这一环，即使阑尾穿孔合并腹膜炎，切口也可望一期愈合。我们的措施是：切开腹膜（切口要小），如腹腔有渗液，则立即吸净之，再扩大腹膜切口，并常规将腹膜切缘外翻固定于切口保护巾，使“切口腹膜化”，这样将腹腔与切口完全隔离开来，可防止切口被直接污染。对于阑尾炎症明显并粘连于腹腔深部者，应尽可能不逆行切除阑尾，以免增加污染的机会。阑尾切除后其残端尽量在腹腔内处理，作荷包缝合时应注意缝针仅透入盲肠浆肌层，避免过深经过肠腔而被污染。凡接触过阑尾残端的器械、敷料均应摒弃之。对于穿孔性阑尾炎，关腹前应重新更换器械与手套，切口应以甲硝唑、络合碘或生理盐水反复冲洗。我们认为，严格无菌操作，妥善保护切口是避免切口感染的关键，必须加以重视。

2.3阑尾残端的处理问题关于阑尾残端的处理方式主要有三种：即残端结扎加荷包埋入法，残端单纯结扎法，残端单纯埋入法。其中以第一种方式使用普遍。Sinha^[1]1977年对723例阑尾手术分两组（阑尾残端结扎加荷包埋入法与残端单纯结扎法）进行了比较，发现前组的切口感染率为16%，后组为6%，说明单纯结扎法简化了手术操作、缩短了手术时间、减少了手术感染，游离于腹腔内单纯结扎的残端并没有增加肠瘘与腹腔粘连的机会。实践证明，这三种残端处理方式各有利弊。因此作荷包埋入法时应注意荷包大小要适当，缝针不能透入肠腔、以穿过肠壁浆肌层为宜，残端烧灼消毒要彻底，埋入残端时应避免触碰切口，否则易引起切口感染及荷包脓肿等并发症的发生。单纯结扎法固然操作简便，减少手术污染的机会与荷包脓肿的发生，但若阑尾残端烧灼消毒不彻底，或者残端过短、结扎线扎的不紧而滑脱，也易导致感染与盲肠瘘的发生。近年来我们采用以4号丝线穿过浆肌层缝扎残端，并以阑尾系膜残端或盲肠脂肪垂将阑尾残端加以覆盖固定的措施，既可防止结扎线的脱落，又达到了阑尾残端再腹膜化的目的。

2.4切口的缝合问题阑尾切口感染、腹壁窦道形成，往往作为异物存留的线头是切口经久不愈的重要原因。即使采用肠线也屡见未被吸收，故肠线也并不是污染性手术切口缝合的理想材料。为此我们体会到阑尾手术切口的缝合方法应根据阑尾本身的病理改变及腹腔与切口的污染程度，区别情况灵活采用一期逐层缝合、延期缝合或改良一期全层缝合法。对于坏疽穿孔性阑尾炎并发腹膜炎、腹腔有严重污染、估计切口有可能感染者，我们采用改良一期全层缝合法。即以4号丝线连续褥式缝合腹膜，将缝线的两端均分别穿出腹壁至皮外固定于纱球上，腹壁的其余各层以丝线作全层间断U形缝合，可于术后7～9天抽除缝线。倘若切口发生感染，待腹膜愈合后抽除缝线可避免线头异物的残存，有利于创口的愈合。

2.5引流问题正确合理地使用腹腔引流是一项重要的外科治疗措施。它不但可促使炎症消退、防止感染扩散，且有助于切口的愈合、减少并发症的发生。但滥用引流或引流方法不妥又可增加并发症的机会。我们认为腹腔内污染不甚严重、渗液能清除干净者，不必放置引流物，只是在腹腔内有大量带有粪臭味的脓肿并有腹膜炎时；阑尾无法切除时；阑尾脓肿形成、脓液有扩散时；回盲部炎症明显、组织脆弱、阑尾残端处理不够牢靠或有出血可能时，于病灶附近及盆腔放置腹腔引流，以利于腹腔感染的控制。但应注意引流物不能压迫肠管，烟卷引流的腹壁戳孔应足够大，以利通畅引流。我们体会到腹腔引流经切口引出，往往易招致切口感染，而以另戳创孔引出腹外为宜。腹膜缝合后，应以甲硝唑、络合碘或生理盐水冲洗切口，再视具体情况考虑是否放置切口的橡皮片引流。

2.6抗菌素的使用问题我们认为，合理地使用抗菌素对于降低阑尾手术的感染率无疑是有积极作用。近年来国内多数学者报道，对于手术前应用抗生素，预防手术切口感染有不可低估作用，而且研究证明这种方法是合理的、可靠的，给药时间可在术前60min，对于手术时间超过240min，可在术中追加用药一次^[2]。研究表明，无预防抗生素应用下行阑尾切除术，术后感染率约5%～10%或更多，对坏疽穿孔伴或不伴腹膜炎者，应予抗生素治疗。化脓穿孔性阑尾炎，致病菌多来自于肠道的厌氧菌、大肠杆菌、克雷白菌、脆弱拟杆菌混合性感染，术后针对性选用氨基糖苷类抗生素，对厌氧菌感染我们一般首选甲硝唑。对于感染症状较重，或全身情况较差，酌情选用头孢类抗生素，我们在选用抗生素时，应本着合理、对症的原则。但是抗菌素并不能代替基本的外科处理原则与严格的无菌手术操作。当已有严重的腹腔感染时或术后出现感染症状与体征时，尤其是在有细菌培养与药敏试验的结果时，有的放矢地选用足量敏感的抗菌素，无疑是合理的。这样既可有效地预防或控制感染（包括二重感染）的发生，又可避免耐药菌株的产生及抗菌素的其它副作用。本组术后切口感染率2.7%，无其它并发症，较文献报道的穿孔性阑尾炎切口感染率为低。

参考文献

[1]1Sinha A.P.:Appendicectomy: An assessment of the advisability of stump invagination[J]. Br.J.Surg.64(7):499—500,1977.

[2]张永信.重视抗生素在外科临床中的合理应用[J].中国实用外科杂志，1998，10（18）:582-583.

(收稿日期：2008.12.01)