郭静宣

二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)作为一线抗高血压药物，广泛地应用于高血压和冠心病等心脑血管疾病的治疗。二氢吡啶类CCB降压作用明显，与其他类型某些降压药物联合治疗能明显增强降压作用。美国JNC7高血压指南和2007年ESC指南中均指出CCB类药物无绝对禁忌证，且其对血脂、血糖等代谢无明显影响，是高血压患者最常用的降压药物。

联合用药是现代抗高血压治疗趋势

研究表明，接受单药治疗的高血压患者4096～60％存在不足，具有单药达标率最高的CCB也可能存在40％左右的患者治疗不足。在HOT试验中，对高血压伴糖尿病的患者采用非洛地平5～10mg治疗，将舒张压降至90 mmHg以下，其单药有效性为67％，若再将舒张压降至<80 m Hg，其单药有效率仅为30％。研究结果提示，如想将血压降得更低，单药的控制力度则越难。

因此，大部分高血压患者需要使用联合方案才能降压达标。联合用药是现代抗高血压的趋势，是为了更加优化治疗方案，从而使患者更多获益。

CCB为基础的联合方案更为合理

在国内外的权威指南中，都将联合用药最为重要的治疗手段之一。2003年美国JNC7高血压指南中指出：

■血压水平一旦增高即需降压治疗。

■单纯高血压患者的血压>140/90 mmHg时，可单药治疗或联合用药。

■高危人群>1 30/80 mnl Hg就开始药物治疗。

■当血压>160/100 mm Hg时，需2种以上药物联合治疗。

2005年中国高血压治疗指南中指出：为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用2种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压，常需降压药联合治疗。

现有的临床试验结果，支持以下类别降压药的组合：

■利尿药和β阻滞剂

■利尿药和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

■钙拮抗剂和β阻滞剂

■钙拮抗剂和ACEI或ARB

■钙拮抗剂和利尿剂

■α阻滞剂和β阻滞剂

CCB为最多的推荐组合之一。

在最新的2007欧洲(ESH/ESC)高血压指南中。对其2003年版本做了重大的更新，图1中的实线连接的是合理联合用药组合。我们看到2003年的欧洲指南指出，CCB和利尿剂都有最多的合理联用组合，均为4种；而随着循证医学发展和我们认识的提高，到2007年，欧洲高血压防治指南中，只有CCB仍能够最广泛与其他降压药物合理联用，说明CCB在降压药物联用的地位的重要性。

循证研究证实，以长效CCB为基础的联合治疗，是一种由现代降压策略优化的、最具优势的降压方案。

以硝苯地平控释片为基础的联合对肾保护更有优势

NICE-Combi是一项在日本进行的评价两种不同用药方案治疗原发性高血压的研究。试验的两组分别是硝苯地平控释片联合ARB和ARB单药加量治疗组。研究结果显示(图2)，硝苯地平控释片联合ARB能更有效提高血压达标率。研究还同时比较了两种治疗方案对尿白蛋白排泄率(UAE)的影响，通过比较硝苯地平控释片联合ARB与ARB单药增加剂量组UAE的中位数变化，同样可以看到：经过8周的治疗，硝苯地平控释片联合ARB组UAE的中位数值显著降低(61.9～40 5 mg/gcr)，而ARB单药增加剂量组UAE的中位数值却没有明显变化(67.6～62.3mg/g Cr)。由此可见，硝苯地平控释片联合ARB甚至比大剂量的ARB单独使用能更效地降低UAE，从而达到保护肾功能的目的(图3)。

ADVANCE-Combi研究是直接比较临床上常用的两种CCB：硝苯地平控释片和氨氯地平的降压疗效。514例患者随机分配至2个组：硝苯地平控释片组250例：氨氯地乎组264例。患者随机入组后首先接受硝苯地平控释片20 mg或氨氯地平2.5 mg的治疗，若4周后血压未能达标则各增加缬沙坦40 mg，再经过4周治疗血压仍未达标的患者硝苯地平控释片剂量调整至40 mg，氨氯地平的剂量调整至5 mg，再观察4周，血压不能达标的患者将缬沙坦的剂量增加至80 mg，直至研究结束。结果显示：硝苯地平控释片组的患者收缩压和舒张压的总达标率分别为69.8％和75.1％，而氨氯地平组仅为48.5％和50.0％。硝苯地平控释片增加了收缩压达标率43.9％，舒张压达标率50.2％。硝苯地平控释片提高了整体血压达标率76.8％。可见，在原发性高血压患者中，以硝苯地平控释片为基础的联合降压方案在降压达标率和降压幅度方面更优于以其他CCB为基础的联合方案。见图4。

小结

■随着高血压防线的前秽和高危人群的扩大，联合降压治疗成为现代抗高血压治疗的趋势。

■循证医学和高血压指南显示，以CCB为基础的联合治疗更为合理和优化。

■硝苯地平控释片在初始降压和联合降压及器官保护中，均起到重要作用。