不典型心肌梗死误诊2例分析

徐奇伟

资料与方法

本组2例，均为男性，年龄60～70岁。其中1例以后颈部疼痛为主要表现，病初误诊为颈椎病、高血压。1例以左臂肌注疫苗针后出现左臂疼痛为首发症状，误诊为皮肤感染。

例1患者，男，69岁，因“颈部疼痛1天”来院就诊。既往有“高血压病、糖尿病”史。查体：血压190/120 mm Hg，神志清，双肺听诊无干湿性啰音，心率68次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，颈椎棘突压痛(+)。x线片显示：颈椎病。心电图示：窦性心律，正常心电图。诊断为“颈椎病、高血压病3级(极高危)、2型糖尿病”。予吸氧、0.9％生理盐水250 m1+乌拉地尔针剂0.25 g，0.996生理盐水250ml+丹参针剂20ml，消心痛片5mg舌下含服。静滴20分钟后出现大汗淋漓，颈部疼痛未缓解，测血压140/70mH g，复查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓前抬高。修正诊断：急性下壁心肌梗死。立即停乌拉地尔针剂，换上丹参针剂，并予杜冷丁50 mg肌注，阿司匹林嚼服，由“120”转至上级医院，确诊为急性心肌梗死。

例2患者，男，64岁，因1天前下肢被狗咬伤后在我院门诊左臂注射狂犬病疫苗针后出现左臂疼痛。患者自认为注射疫苗后引起，未重视，晚上患者左臂疼痛剧烈难忍就诊。既往有“高血压病、2型糖尿病”史。查体：血压140/90m Hg，神志清，表情痛苦，双肺听诊无殊，心率72次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，左上臂皮肤略红。诊断为“皮肤感染、高血压病、2型糖尿病”。予消毒皮肤、0.996生理盐水250 m1+克林霉素针0.6 g。但稍后细想，该患者诊断过于牵强。又因老年患者，患有高血压病、2型糖尿病，急查床边心电图正常范围。半小时后患者出现哈欠频频，大汗，测血压120/80m Hg。复查心电图，修正诊断：急性心肌梗死。立即予吸氧、0.9％生理盐水250ml+丹参针剂20 ml，另开1路硝酸甘油组，由“120”转至上级医院，确诊为急性心肌梗死。

讨论

为避免不典型心肌梗死造成漏诊、误诊，基层医生应注意以下几点：①心肌梗死常见但又容易被忽略的症状：上腹痛伴恶心呕吐；牙痛、颈痛、臂痛(包括右臂痛)、肩痛(包括右肩，甚至双肩痛)；喘息；心力衰竭；休克；心律失常；意识障碍。甚至昏迷；“心绞痛”长时间不缓解等。如果遇到上述情况而又找不到原因，均要考虑心肌梗死，并做心电图检查。②心肌梗死心电图显示不明显者，要动态观察。原因：a 有些心肌梗死病人就诊时正处在梗死的早期，心电图尚未表现异常。b 有些就诊时已抬高的ST段恰好回落到等电位线上，表面看完全正常。c 心电图仅仅是心肌梗死的诊断手段之一，对于一时心电图“正常”者还应仔细观察动态心电图变化，同时予以心肌酶学检查，以免误诊、漏诊。在此提醒临床医生要时刻注意。

茶苯海明致过敏性休克反应1例

林大鹏付国强

病历资料

患者，女，72岁，有晕车史，因外出办事，故于午饭后口服茶苯海明(乘晕宁)2粒(50 mg)。20分钟后，患者突然感觉到全身瘙痒，尤以双手掌心为甚，继而胸闷，呼吸不畅，口周麻木，面色苍白，皮肤湿冷汗出，无寒战发热。送医院急救，查体：BP60/40m Hg，P136次/分，R 36次/分，患者神志清楚，表情淡漠，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，心音低钝。

诊断；乘晕宁致过敏性休克。皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5 ml，随即静脉穿刺注入肾上腺素0.1～0.2ml，每隔10分钟重推1次，继以5％葡萄糖注射液滴注维持静脉给药畅通，同时静脉注射地塞米松20 mg，平卧吸氧，保持呼吸道畅通。60分钟后病情好转，患者神志清楚，口周麻木消失，皮肤温暖，BP 96/60 mHg，P 81次/分，R 20次/分，患者诉无异常感觉，并密切观察生命体征。

讨论

茶苯海明是乙醇胺类衍生物，是苯海拉明与8-氯茶碱的复盐，具有抗组胺药的一般作用，如显著的镇静作用和抗胆碱作用，但同时还有较强的抗晕动作用，适用于防治晕动病时的恶心、呕吐，也可用于放射病、术后或药源性恶心呕吐和梅尼埃综合征及其他迷路障碍所致的眩晕，其主要不良反应为头晕、头痛、嗜睡、口干、恶心、倦乏等，停药或减药后自行消失。但致过敏性休克者极为罕见，故提醒医务工作者注意。