敬　东

[摘要] 目的：总结加压滑动鹅头钉（DHS）治疗股骨粗隆间骨折的临床经验。方法：对56例股骨粗隆间骨折患者采用DHS内固定治疗，其中陈旧性骨折13例，8例术中切开骨痂，松解软组织，纠正髋内翻，用DHS固定；5例为骨性愈合髋内翻畸形，给予粗隆下旋转截骨后DHS固定。术中注重股骨粗隆部内侧骨结构的重建，髋螺钉的一次置放到位，指导术后功能锻炼。结果：平均随访14个月，骨折全部愈合，优良率为94.6%。结论：DHS在治疗股骨粗隆间骨折中是一种很好的方法，优良率高。

[关键词] 加压滑动鹅头钉；粗隆间骨折

[中图分类号]R683.42 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）02（a）-120-02

股骨粗隆间骨折是老年人常见病之一，近年来多采用手术治疗，内固定方法多种多样。我院2004年10月～２００8年3月采用DHS治疗股骨粗隆间骨折56例，取得满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共56例，其中，男42例，女14例；年龄32～8４岁，平均65岁；新鲜骨折43例，陈旧骨折13例，合并内科疾病30例。按AO分类[1]：A1型骨折10例，A2型骨折38例，A3型骨折8例。

1.2 治疗方法

新鲜骨折患者入院后，即行胫骨结节牵引，积极做术前准备，同时治疗内科疾病，争取及早行DHS固定。陈旧骨折及软组织挛缩者，先行手术切开骨痂，松解软组织后再固定。部分已骨性愈合、髋内翻严重者，则切开，粗隆下旋转截骨，而后用DHS固定。围术期预防性使用抗生素，治疗内科疾病，预防并发症。关于陈旧性粗隆间骨折的治疗，本组13例陈旧性骨折，有5例已骨性愈合，颈干角在80°左右，年龄均在50岁以下，手术在粗隆下旋转截骨，恢复颈干角，前倾角后，用DHS固定，术后10周愈合；另6例均为骨折8周以内，髋内翻严重，有部分骨痂，术中切开骨痂，充分松解软组织，纠正髋内翻用DHS固定；还有2例术前行大重量牵引、术中切痂松解软组织后，仍不能恢复颈干角，故闭口，术后行骨牵引，待颈干角恢复后，再手术，用DHS固定，随访16个月均愈合。因此，笔者认为，对陈旧性骨折的治疗，不可急于求成，要视患者的具体情况而定。如年老体弱者，不可强求解剖对位；对于年龄在50岁以下者，如畸形严重、骨痂生成多，则应先切痂松解软组织，行牵引，恢复颈干角后再手术；如已骨性愈合者，则行粗隆下截骨，一次用DHS固定。

1.3 手术方法

麻妥后，仰卧于骨科牵引手术床上，牵引复位，在C形臂下看正、侧位均满意，固定在这个位置上，消毒，铺单。取大转子下外侧切口，依次切开各层，在大粗隆下2～３ cm处，在DHS角度导向器引导下，钻入直径2 mm专用导针，C形臂下看正位在股骨头颈轴线中心或偏下，侧位在股骨头颈中央，深达股骨头软骨下0.5～１.0 cm，导针位置满意后，用DHS三联扩孔器扩孔，攻丝，沿导针将长度合适的髋螺钉拧入，髋螺钉的尾端平外侧皮质，安装套筒钢板，使钢板与骨干外侧皮质贴紧，先套上尾钉不要拧紧，拧好皮质骨螺钉后，再拧紧尾钉。A2型骨折中有12例骨折块仍有移位，将其复位，用螺丝钉或钢丝固定，另外有2例冠状位骨折线者，先用螺钉前后固定，而后用较长的钢板固定。带有小转子的后内侧骨块亦可靠固定，10例粗隆部内侧骨质粉碎无法固定，且有缺损，用同侧髂骨块植骨，切口内放负压引流。

术后24～４８ h去除引流管，指导患者在床上功能锻炼。根据患者的具体情况决定其下地活动时间。A1型骨折术后2周扶拐下地；A2型骨折术后4周扶拐部分负重，骨折愈合后开始完全负重。

2 结果

本组患者均获随访，时间5～２６个月，平均14个月。55例骨折全部愈合，愈合时间为6～１６周；另外1例术后14 d死亡（深静脉血栓脱落至肺栓塞）。有50例在6～１２周愈合，占92.2%；另外5例均为A2型骨折，其中，有2例为陈旧性，出现轻度髋内翻畸形，颈干角在95°～100°；2例髋螺钉有向上切割现象，但未穿出股骨头。参照董纪元等[1]制订的评定标准评定：优47例，良6例，可3例，优良率为94.6%。DHS属于侧钢板式，适用于各种类型的股骨粗隆间骨折。DHS的优点：采用高强度的套筒钢板钢性连接结构以及滑动加压，而具有结构坚固（抗弯强度达280 kg）[2]。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是一种多发病、常见病。保守治疗，髋内翻发生的比例较高，约为35%，且近期死亡率达34.6%[2]，而手术死亡率为0.83%～０.90%[3,4]。所以，只要病情允许及早期坚强的内固定，已被国内外学者所肯定。动力和静力加压及张力带效果，它能在维持骨折力线的同时很好地控制术后骨折间的挤压（轴向嵌压），维持骨折稳定状态，增强了骨折端的抗折弯力、抗剪力和抗扭曲力。即使小粗隆分离对骨折复位固定后的稳定性影响也并非绝对，DHS可允许骨折在一稳定位置上愈合，有效防止髋内翻。但是，DHS抗旋转功能差，有时需辅助螺钉、钢丝固定或术后固定，以增强骨折的稳定性。DHS能维持骨折轴向嵌压，增加骨折的稳定性，及早功能锻炼，操作也简单，因此，它是粗隆间骨折内固定的一种理想方法，在使用上要注意以下几方面的问题。

3.1 掌握手术禁忌证

①3个月以内有急性心肌梗死或脑出血病史者；②伤侧肢体已形成深静血栓者；③难以纠正的心、肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭者均为手术禁忌。

3.2 术前牵引，恢复骨折的大体解剖

麻妥后，牵引固定在一个相对恒定的位置上。

3.3 穿导针位置的选择

进针点在粗隆下2～３ cm，可以闭合穿，也可以切开穿，但一定要在DHS角度导向器（和侧板筒的角度一致）引导下，在C形臂下看，正位在股骨颈中心或偏下，侧位在股骨颈中央，深至股骨头软骨下0.5～１.0 cm。

3.4 髋螺钉的置放

以导针的长度选择合适的髋螺钉一次置放到位，反复放会加重股骨颈和股骨头的损伤，降低骨折的稳定性。

3.5 重视股骨粗隆部内侧支持结构的重建

本组2例A2型骨折16个月才愈合，还有3例髋内翻畸形，都是因为内侧骨缺损没处理所致，所以，术中尽量将游离的小粗隆复位，用螺钉或钢丝固定，如内侧骨缺损严重，必须植骨。但也要注意尽量不破坏内侧骨折块的血运，以便通过“间接复位技术”[4]使其迅速形成骨桥连接。

3.6 术中摄片

术中打好DHS后，要再用C形臂透视或摄X线片，清楚地看到复位，固定满意后再下台。本组有1例术中C形臂透视不太清楚，术后7 d摄片，侧位见髋螺钉在股骨颈前方，造成二次手术，引起纠纷，要引以为鉴。

3.7 术后处理

①预防性应用抗生素，常规术前30 min或术中静滴抗生素，术后用５～７ d。②防止深静脉血栓，术后每天低分子肝素钙4 100 U静脉点滴1周或口服阿司匹林、华法林等。术后第2天开始被动活动踝关节、膝关节，抬高患肢。③积极治疗内科疾病如糖尿病、高血压、心脏病等。④早期下地活动问题：范卫民[2]指出，虽然DHS结构坚固，基本能有效地承受体重，具备早期扶拐下地活动的条件，但下地时间和负重程度应根据患者体质、骨折类型、骨质疏松的程度和手术内固定情况来决定，不应过分强调早期下地活动；特别对于不稳定性骨折者，应在床上进行主动和被动功能锻炼，3～４周后再扶拐下地活动。本组有1例A2型骨折患者，术后10 d下地活动，且为完全负重，后来出现髋内翻，偏下的3枚皮质骨螺钉松动退出，由于其年龄大，卧床13周后，取出内固定物，畸形愈合，未再处理。因此，笔者认为对A2型骨折，尤其是骨质疏松严重或粗隆部内侧有骨缺损、植过骨的患者，应严格管理，指导其功能锻炼，早期在床上练习，4周后扶拐下地部分负重，骨折愈合后尚可完全负重，以减少并发症的发生。

[参考文献]

[1]董纪元,李国宏,胡永成,等.老年股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志,2000,20(4):476-477.

[2]范卫民.四种股骨转子间骨折内固定物的力学对比及疗效评价[J].中华骨科杂志,2001,16:229-232.

[3]王福权,路奎元.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨转子间骨折106例分析[J].骨与关节损伤,2001,10(1):12.

[4]Canale ST(著).卢世壁(译).坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南:山东科技出版社,2001.2113-2148.

（收稿日期：2008-09-28）