张平骥等

病历简介

患者，女，57岁，主因“反复发作性喘憋36年，加重5天”收入院。

患者36年前接触尘螨，霉菌时首次发作喘息气促，并伴有流涕，打喷嚏，休息30分钟后症状自行缓解，此后喘息间断发作，伴咳嗽咳痰，休息后可自行缓解，患者并未重视。33年前，患者再次出现喘息发作，伴呼吸困难，持续不能缓解，就诊当地医院，诊断为“支气管哮喘”。给予氨茶碱、强的松(具体剂量不详)治疗，1周后，患者症状好转。此后患者开始吸入“异丙肾上腺素气雾剂”治疗，每日4—6次。但喘息症状控制不理想，仍时常发作，每周3—4次，且夜间症状明显，几乎每晚都有咳嗽，喘息发作。10年前患者开始间断吸入“必可酮气雾剂”，偶尔口服“舒弗美”治疗，并因喘息经常到当地医院输液治疗，输入抗生素、氨茶碱和地塞米松治疗。入院前5天，患者受凉后出现喘息，并逐渐加重，持续不缓解，夜间端坐呼吸，伴有咳嗽咳痰，黄白痰，量多，黏稠不易咳出，自服“氨茶碱、强的松”，并吸入“异丙肾上腺素气雾剂、必可酮”等治疗，喘息无缓解，且持续加重，伴大汗，烦躁。就诊我院，收入院。

既往史：40年前因“中耳炎”左耳失聪，右耳听力明显下降。腔隙脑梗死6年，无后遗症。发现子宫肌瘤6年，未手术治疗。否认过敏性鼻炎病史，否认高血压、心脏病、糖尿病史。对阿司匹林、布洛芬、磺胺药过敏，并对花粉、尘螨、霉菌等多种物质过敏。否认吸烟史。否认家族其他成员类似喘息病史。

入院时查体：T 36.5℃，P 90次／分，R 28次／分，Bp 145/90 mm Hg。急性病面容，大汗，端坐位，言语基本连续，口唇指端轻度紫绀，左耳失聪，右耳听力明显下降，可见吸气时胸骨，锁骨上窝明显凹陷，双肺叩诊过清音，听诊双肺满布呼气相哮鸣音，未闻及湿口罗音，心律齐，HR 90次／分，未闻及心脏杂音，腹(一)，双下肢未见水肿。

入院后化验检查：血气分析pH 7.48，PaO₂ 62 mm Hg，PaCO₂ 34 MM Hg，SO₂，93.2％，HCO₃－26 mmol/L。血常规WBC10.5×10⁹/L，NEUT 83.1％，Hb 147 g/L。胸片示双肺纹理增多，右肺为重。肺功能FVC 130％，FEV₁67％，FEV₁/FVC 42％，PEF78％。支气管扩张实验阳性。

第一次查房

住院医师汇报病历如上。

主治医师患者，中年女性，长期反复发作性喘息病史，对多种物质，如阿司匹林、尘螨等过敏，喘息发作时双肺满布呼气相哮鸣音，肺功能、支气管扩张实验阳性，诊断支气管哮喘明确。患者长期使用药物治疗，但用药不规律且不规范，现患者端坐呼吸，平静时即呼吸困难，伴焦虑烦躁、大汗，血气分析氧分压明显降低，考虑为哮喘急性发作，可给予SABA雾化吸入，静脉输注甲强龙，同时抗感染治疗，并维持水电解质平衡。待患者病情好转后可调整用药，改用皮质类固醇(ICS)＋长效β激动剂(LABA)联合吸入治疗。

主任医师患者，中年女性，目前根据病史、体征、化验检查诊断支气管哮喘急性发作明确，患者长期不规范、不规律治疗导致患者哮喘一直未控制，目前应给患者制定正确，规律的治疗方案。2006年GINA强调根据“临床控制”进行哮喘管理，而不强调根据患者的哮喘严重程度分级进行哮喘管理。哮喘的临床控制是指：①无(或42次／周)白天症状。②无日常活动和运动受限。③无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无(或42次／周)需接受缓解药物治疗。④肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重。据此，哮喘临床控制可分为完全控制、部分控制、未控制。该患者属于未控制，并出现了急性发作，根据全球哮喘防治创议(GINA)为达到哮喘临床控制的哮喘分级治疗方案，目前应给予患者全身激素治疗及SABA雾化吸入治疗，并可给予茶碱及白三烯受体拮抗剂。当患者达到哮喘临床控制并至少维持3个月以上，可在确保维持哮喘控制状态下，考虑进行减量治疗。

患者入院后治疗情况：甲强龙80mg，Q8h，6天；40 mg，Q8h，4天；40 mg，Q12h，2天；40 mg，Qd，4天，后改为32 mg口服6天，再改为24 mg口服。同时给与安可来(扎鲁司特)40 mg，Bid口服，氨茶碱0.25 mg静滴，博利康尼、普米克令舒(布地耐德)雾化吸入和抗感染治疗。

预后

患者症状逐渐缓解，ACT评分23分。出院时调整用药为舒利跌50/500，1吸，Bid：安可来40 mg，Bid；甲强龙24mg，Qd。

随诊情况

患者此后每月均来我院呼吸科随诊，未再因喘息症状住院治疗，喘息，胸闷，咳嗽症状基本缓解。患者口服甲强龙剂量逐渐减到8 mg，Qd，并继续舒利跌50/500，1吸，Bid；安可来40mg，Bid治疗。出院3个月后复查肺功能FVC 105％，FEVl 82％，FEVl/FVC 71％，PEF 85％，PEF变异率＜20％。