褚明华

资料与方法

2001～2006年收治结核性支气管扩张患者25例，男16例，女9例；年龄29～43岁。主要临床表现为咳嗽、咳痰、低热、盗汗、反复小量咯血，其中2例有中大量咯血，6例无咯血。18例病灶相应部位可闻及局限性湿性啰音，其中8例伴有干性啰音，其他患者未闻及干湿性啰音。18例既往有肺结核病史，并经过抗结核治疗，大多数患者在治疗疗程结束后发病，有3例为活动性肺结核治疗期间发病。

实验室检查血沉增快3例，均为合并活动性肺结核患者，2例血沉＜30mm／小时，1例＞60mm／小时。10例白细胞轻度升高(10～15)×10⁹/L，10例轻、中度贫血，痰涂片抗酸杆菌阳性3例。

影像学检查均摄正、侧位胸片，9例同时行支气管碘油造影检查，5例行胸部CT检查。

结果

本组中18例为反复小量咯血而来本院就诊，既往有结核病病史者18例。25例结核分型：浸润型6例(24％)；慢性纤维空洞型5例(20％)；支气管内膜结核5例(20％)：肺门、纵隔淋巴结核4例(16％)；结核性胸膜炎5例(20％)。

25例正侧位胸片中，21例胸片异常，主要表现为条索状、斑片状、卷发状阴影，或仅表现为肺纹理增多、胸膜肥厚或肺不张，4例无异常发现；3例胸部常规CT片，2例能明确显示病灶，1例无明显病灶显示；9例支气管碘油造影片中6例能显示病灶部位，表现为花束状、佛手状、鸡爪状等形状，另外3例未显示病灶。本组中，患者支气管扩张病变与结核病灶的部位有关，支气管扩张位于结核病灶内14例，其他11例位于结核病灶附近6cm内或远端支气管。以上肺支气管扩张病变为主16例，以下肺病变为主4例，以中肺为主5例；以右肺为主14例，左肺为主11例：病变累及1个肺叶15例，同时累及2个肺叶7例，3个或3个以上肺叶2例。

讨论

肺结核是引起支气管扩张的常见原因之一，在肺结核病演变过程中，并发支气管扩张可达50％以上。按形成原因可分为以下几类：①胸膜粘连影响肺的发育，使支气管屈曲，扩张：②肿大淋巴结压迫支气管壁，造成远端支气管扩张；③支气管内膜充血水肿，干酪性分泌物及瘢痕挛缩，或由于结核病本身造成支气管结构破坏或引起继发性炎症，造成气道阻塞；④支气管管壁结构改变，弹性下降而塌陷，另外周围病灶纤维化对支气管产生牵拉作用，也是支气管扩张形成的原因之一。伴随扩张的支气管动脉可产生栓塞、肥厚、扩张或扭曲，常与肺动脉终末支发生吻合，形成动静脉瘘，易破裂造成咯血。本组中患者咯血以反复小量咯血为主，与其他报道不完全一致。

结核性支气管扩张在X线片主要表现为条索状、斑片状、卷发状阴影，或仅表现为肺纹理肥厚或肺不张。亚段以下支气管的轻微扩张，在一般x线片甚至常规CT扫描片上难以发现，故需结合支气管碘油造影，才能得以明确诊断。支气管碘油造影呈念珠状、花束状、佛手状、鸡爪状等形态，为较理想的诊断方法之一，但由于需患者较长时间暴露于射线下，以及检查后碘油长期存积于支气管内和存在碘过敏可能等原因，患者有一定的心理顾虑，需做好解释工作。

结核性支气管扩张与其他类型支气管扩张相比，继发于支气管一肺组织感染性病变的支气管扩张常有先天性发育缺陷或幼年时患麻疹、肺炎、百日咳或慢性支气管炎等病史，表现为咳大量脓性痰或反复咯血，可有杵状指，常见于下叶基底支。左下叶支气管细长，与主气管的夹角大，且受心脏血管压迫，引流不畅，易发生感染，故左下叶支气管扩张更多见，呈网状或卷发状阴影，很少有支气管狭窄，扩张往往位于至少4级支气管。而结核性支气管扩张好发于两肺上部，尤以右上叶为多，这与肺结核好发部位有关，主要表现为反复少量咯血，少数患者出现中大量咯血，并在支扩部位可闻及局限性水泡音或干鸣音，部分患者无阳性体征，继发感染时，可有发热、咳脓性痰、胸闷、乏力等症状。除支气管扩张外，如肺内游离结石病变致血管破裂或结核空洞内Rusemuseen氏瘤动脉破裂等也可引起咯血，仅凭病史与支气管扩张咯血难以鉴别，故应及时行胸片、CT或支气管碘油造影等检查，同时，还应与肺癌相鉴别，以免漏诊。