傅美丽 胥明 龚镭 许国铭

重症急性胰腺炎肠内营养研究进展

傅美丽 胥明 龚镭 许国铭

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种全身性的炎症反应，常伴有多器官衰竭，病死率高达20%～30%。患者处于一种高代谢、高分解的状态，能量消耗大，静息能量消耗约为基础能量消耗的139%～149%。因此，一个合理的营养支持模式是必要的。“让胰腺休息”曾是SAP的一大治疗原则。自全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)应用以来，SAP患者的病死率大幅度下降，但TPN的并发症发生率高，且有些并发症直接导致患者病死，费用也较昂贵。随着对SAP研究的深入，肠内营养(enteral nutrition，EN)在提供患者能量的同时，还能避免TPN引起的并发症，降低病死率，成为近年研究的焦点,本文就SAP肠内营养国内外研究进展做一综述。

肠外营养和肠内营养是营养支持的两种方式，Petrov等[1]进行的一项包括了15个随机对照系统的研究表明，肠内或肠外营养组与无营养支持组相比，均降低了病死率。但长期的肠外营养会引起肠道衰竭，使机体遭受“二次打击”。肠外营养不会刺激胰腺外分泌，但易发生细菌易位，使感染并发症发生率增高。Mutinga等的一项回顾性研究发现，肠道细菌易位导致的胰腺组织继发感染是SAP病死的主要原因之一。肠内营养能帮助维持肠道屏障的完整性，增加肠黏膜血流灌注和促进肠蠕动，可以预防肠源性感染和多器官功能障碍综合征(MODS)，从而降低SAP的病死率。此外,Zagainov等[2]进行的一项系统性研究表明，EN较TPN能更好地控制SAP患者的血糖，减少胰岛素的使用,而高血糖将增加SAP患者感染并发症和病死的风险。但Eckerwall等[3]的一项临床随机对照研究显示，EN在改善肠道通透性、减轻炎症反应等方面与TPN无显著性差异。Meier等[4]报道，在SAP患者，鼻空肠管EN联合低分子量饮食较静脉营养有明确的优势,大大降低了并发症发生率、住院时间、手术率。更重要的是降低了费用，只有在患者不能耐受肠内营养时才使用肠外营养。

早在1991年Bodokym等随机调查了12例因急、慢性胰腺炎行保留幽门的胰十二指肠切除术患者，其中7例术中做空肠穿刺造口行EN，5例行TPN，所有病例胰管内放置导管以收集胰液，结果两组的胰液分泌量、碳酸氢盐、蛋白、胰蛋白酶及淀粉酶分泌没有差异。近年来，国外开展经腹壁胃穿刺空肠造瘘喂养，并未发现加重胰腺炎病情，而且经空肠造瘘喂养与TPN相比，二者在胰腺分泌方面没有区别。Louie等[5]在临床随机对照研究中发现，无严重并发症的SAP患者可以安全地接受EN。EN在SAP营养支持中占有优势地位。Gupta等[6]将15例SAP患者(APACHE Ⅱsoregt;7)随机分成EN(8例)和TPN(9例)两组。入院时，入院后3、7 d分别检测这些患者的C反应蛋白、血谷氨酰胺等指标，并观察并发症的发生。结果显示，EN组没有并发症，并且恢复快，平均住院时间7 d；TPN组中有3例发生呼吸衰竭，3例出现MODS，平均住院时间10 d。作者认为，SAP患者入院早期行EN和TPN同样安全，并且更有利于病情的恢复。

EN方式有经鼻胃管、鼻肠管、经胃造瘘和空肠造瘘等。置管距幽门90 cm以下时，可以避免头、胃、肠三相刺激胰腺分泌，故几乎不增加胰腺分泌。大量的临床研究证实，鼻肠管肠内营养(nasojejunal enteral nutrition, NJEN)是安全有效的。但SAP患者何时开始实施EN仍是争论的热点问题。传统的观点认为，较早地给予肠道饮食，会加重胰腺的负担，引起腹胀和病情加重。最新的研究表明，入院48 h内行EN有利于病情恢复。Eatock等[7]对26例SAP患者入院后48 h内通过鼻空肠管给予EN，其中22例患者能很好耐受，未加重SAP。有学者将38例SAP患者分为48 h开始EN的早期组和7 d开始EN的后期组，两组的耐受性指标(血淀粉酶、血糖及肝功能)均在正常范围，而早期组的有效指标(血浆白蛋白)升高较快、低蛋白血症的纠正比后期组早，两组均无腹痛等现象。临床和动物实验证实，在SAP发病48 h内给予空肠营养，可减少内毒素损伤，减少细胞活性介质和全身性炎症反应，避免抗毒素消耗，CT显像也未发现胰腺炎加重迹象。国内学者王兴鹏[8]亦认为早期EN联合护肠合剂能够增强机体免疫能力，减少感染并发症，缩短住院时间。也有学者把无恶心、呕吐，腹痛缓解，肠鸣音出现和血淀粉酶稳定下降作为实施EN的指征。虽然各学者报道不一，现在倾向于只要无肠麻痹和肠缺血就应应用EN，入院后48～72 h给予EN有利于改善患者预后。

近年来，鼻胃管肠内营养(nasogastric enteral nutrition, NGEN)成为新的研究热点。Eatock等[9]将49例SAP患者分成两组，腹痛发作后72 h，27例行NGEN，22例行NJEN，两组在APACHEⅡ、CRP、VAS、止痛药需要量等指标上没有明显差异。该组试验病死率为24.5%，其中NGEN组5例，NJEN组7例。印度学者Kumar等[10]的一项前瞻性随机对照研究表明，行鼻胃管和鼻肠管鼻饲的SAP患者均能忍受慢速输注营养素，不会引起腹胀、加重病情。瑞典学者Eckerwall等[3]报道48例临床试验，将NGEN与TPN做比较，反映肠道通透性的指标聚乙二醇和抗内毒素核心抗体，两组之间无差异，虽然NGEN组并发症发生率高于TPN组。48例中只有一例病死，两组的病死率无显著差异。但TPN组倾向于发生高血糖。基于目前的研究，NGEN应用于SAP是安全有效的，但NGEN似乎有悖于“胰腺休息”这一原则，对胰液分泌影响的理论基础及安全性还需进一步研究。

精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸被认为能阻断某些诱导炎症反应的细胞活性介质，弱化SIRS，降低SAP病死率，而受到国内外学者的关注。文献报道，谷胱甘肽、精氨酸、富含ω-3的多不饱和脂肪酸、肠道菌群稳定剂，除了可以调节机体的应激反应，还可以加快疾病的恢复以及改善预后[11]。但最近有学者做的一项包括3个随机对照试验的系统性研究结果表明，添加了精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸的免疫增强EN组与标准EN组相比，在感染并发症、病死率和住院时间等方面并没有显著差异[12]。近年来，越来越多的学者关注肠道益生菌在SAP治疗中的运用。Olah等[13]的2个随机对照研究已经证实，给予肠道益生菌可以减轻SAP继发感染的发生率。也有研究表明，益生菌削弱了肠黏膜损伤后的抗感染功能，认为其在降低肠道pH值，刺激益生菌生长的同时，也未选择性地刺激有害微生物的生长，而过低的肠道pH值和有害细菌加重了肠黏膜的损伤。最近又有一项前瞻性、随机、双盲试验发现，在SAP患者中早期给予空肠营养的同时予以肠道益生菌治疗后，器官功能障碍的发生率明显降低[14]。

早期EN仍存在争议，鼻胃管喂养是新的研究方向，需进一步的理论基础研究和更多的临床试验证据，免疫增强营养和新型的肠黏膜保护剂颇有前景，其潜在优势有待进一步挖掘。

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2008-12-26)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.02.024

214002 无锡，南京医科大学附属无锡第二医院消化科(傅美丽、胥明、龚镭)；第二军医大学长海医院消化内科(许国铭)