史巍 李盟 陈剑秋

胰腺血管活性肠肽瘤的临床特点

史巍 李盟 陈剑秋

胰腺血管活性肠肽瘤(vasoactive intestinal peptidc tumors，VIPoma)是一种较为罕见的胰腺内分泌肿瘤，1958年Verner-Morrison首先报道，以后于临床陆续被发现并为大家所重视。国内报道30例[1-28]，我院2005年诊治1例，现就31例VIPoma的临床特点进行回顾性分析，以期提高临床医师对该病的认识。

一、方法与资料

1．临床资料：患者女，28岁，因间断性水样腹泻、消瘦伴面色潮红，间断软瘫4个月入院。曾查血钾1.6 mmol/L，对症处理不见好转。入院后查血钾1.9 mmol/L。B超示肝左叶与胰体间4.2 cm×4.9 cm实性回声肿物，边界清，肿瘤边缘血运丰富，胰管结构清晰、无扩张。CT示腹膜后胰体区不规则软组织密度团块影，边界清楚，其内可见不规则低密度影，CT值30.8～39.8 Hu，强化后为73.2～92.3 Hu。MRI示胰体区边界清晰的类圆形异常信号影，呈膨胀性改变。临床诊断：胰腺血管活性肠肽瘤。15 d后手术，见肿物位于胰体，表面光滑，边界清，与周围组织无黏连，呈外生性生长，周围无肿大淋巴结，行胰体尾加脾切除术。切除的肿瘤7 cm×6 cm×5 cm，剖面呈灰白色实性，有完整包膜。免疫组化病理报告：胰腺肿瘤组织生长活跃，CgA阳性,VIP阳性，诊断为胰血管活性肠肽瘤。术后随访2年，大便每日1次，血钾3.5 mmol/L，体重逐渐增加，恢复劳动。

2．荟萃分析：应用中国医学科学院医学信息研究所的中国生物医学文献数据库、中国学术期刊电子杂志、中国医学文摘、维普全文期刊数据库、万方数据资源系统的所有文献，并从有关论文引用文献中查找收集上述未包括的有关文献，检索国内1977年2月至2008年3月公开发表的文献共获得40例胰腺VIPoma，删除重复资料10例，实际得到30例。

二、结果

1．一般资料：31例患者中男19例，女12例，年龄27～69岁，平均48岁。发病至确诊时间：2～12个月19例，13～24个月6例，4～10年3例，无记录3例。31例均有腹泻，呈黄稀水样便，无臭，无脓血，持续5～10 d后自行缓解，间隔3～5 d或1～2周又发作。每日大便次数：3～10次17例，11～20次7例，无记录7例。每次大便量为300～500 ml，最多者2 100 ml。10例发生软瘫。

2．实验室检查：血钾1.09～2.0 mmol/L 14例，2.1～3.0 mmol/L 13例，无记录4例。14例胃酸测定为低(无)胃酸。17例检测血VIP为895～30 417 pg/ml(正常值lt;190 pg/ml)。

3．影像学检查：B超检查21例，20例显示胰腺实性低回声肿块，轮廓清晰，边缘不规整，可见血流信号。1例呈囊性表现。CT检查21例，胰腺肿物呈类圆形软组织肿块，边缘光滑，肿瘤中心密度不均匀，部分中心液化坏死呈不规则低密度影，CT值23.4～46 Hu，强化后为76～116 Hu。低密度区为8.2 Hu。MRI检查4例，肿物呈T1、T2信号强度，T2加权像肿物部分信号不均匀增强，其内有液化坏死灶。

4．药物治疗：5例静脉应用地塞米松10～20 mg/d，8例静脉应用抗生素，8例静脉或皮下应用生长抑素。

5．手术治疗：28例手术，2例尸检，1例行经皮穿刺活检。28例手术者中行Whipple手术7例，胰体尾加脾切除10例，胰尾和肿物切除4例，肿物摘除术4例，因肿瘤广泛转移仅行肿瘤活检术3例。发生肝内和胰周淋巴结转移的10例，其中6例(19.4%)加行肝内肿瘤切除。发生肺转移2例，锁骨上淋巴结转移1例。肿瘤位于胰尾16例，胰头12例，胰体3例。肿瘤最大径0.7～5 cm 16例，6～10 cm 10例，11～15 cm 2例，无记录3例。

6．病理检查：13例为恶性，18例为良性。肿瘤包膜完整者22例，不完整者7例，无记录2例。肿瘤单发实性者24例，胰体尾各有一肿瘤者2例，囊性1例，结节伴弥漫性增生1例，无记录3例。

7．病死率：病死7例，6例为恶性，确诊后3～24个月(平均10个月)死于失水、低钾、休克和恶病质。1例为良性，死于术后腹腔内出血。

讨论本病1958年首次由Verner-Morrison报告而被命名为Verner-Morrison综合征，1966年Matsumoto根据本病为霍乱样腹泻又称为胰性霍乱(pancreatic cholera)，1967年Marks等报告了以水样泻和无胃酸为主要表现的胰岛细胞瘤,并将其命名为WDHA综合征(watery-diarrhea-hypokelemia-achlorhydria-syndrome)，1973年Bloom等证实了WDHA综合征患者的血浆和肿瘤组织中血管活性肠肽水平升高,从而称为血管活性肠肽瘤(vasoactive intestinal peptide tumors,VIPoma)。

胰腺VIPoma是较为罕见的胰腺内分泌肿瘤，国外报道年发病率为0.2～0.5/100万，占胰腺内分泌肿瘤的4%[29]，国内外多为个案报道。胰腺VIPoma临床表现复杂，发现多较晚，病程比较长，本组61.3%平均发病7个月后才被确诊，最长达10年。这与临床医师对本病认识不足有关。VIPoma最突出的临床特点是由胰岛D1细胞分泌大量的VIP引起周期发作的大量顽固性水样腹泻，成人每日水样泻在700 ml以上，持续3周应考虑本症。

由于肠道大量排钾所致的严重低血钾，甚至伴发软瘫是本病的另一特征。血钾虽然在缓解期有不同程度的升高，但从未达到正常，即使大量补钾也很难纠正，只有切除肿瘤才能治愈。

低(无)胃酸也是VIPoma的特征之一。因VIP结构与胰高血糖素、肠抑胃肽相似，具有抑制胃酸作用。但其胃黏膜壁细胞正常，切除肿瘤后胃酸即可恢复正常。

以上3种表现称为VIPoma的三联症。此外，VIP还促进糖原分解使血糖升高，扩张血管而面部潮红，骨质溶解血钙升高，30% VIPoma还分泌其他多肽。

血浆VIP检测是确诊本病的重要依据。VIPoma患者血VIP浓度常高于正常值上限2倍以上。但在疾病早期，腹泻间歇期血浆VIP水平可能正常，因为VIPoma并不持续分泌VIP。VIP测定还可用于判断肿瘤切除是否彻底、有无复发、药物治疗是否有效及术后随访观察等。

VIPoma定位诊断首选B超和CT扫描。CT诊断VIPoma时应注意与胰腺癌的鉴别。CT能显示有无肿瘤、肿瘤的部位及大小、数量，了解有无邻近脏器及周围淋巴结侵犯、有无转移，并对临床手术指征和随访具有重要价值。因为VIPoma均为血管性肿瘤，增强扫描有明显的强化征象，而胰腺癌属少血管性肿瘤往往不出现强化，故通过增强可对两者进行鉴别。MRI对胰内小肿瘤与周围组织有良好的分辨率，恶性肿瘤敏感性为85%，54%由MRI检出[30]。内镜超声(EUS)可检出80%以上直径lt;2 cm的微小胰腺内分泌肿瘤病灶，是目前最有效的定位方法[31]。Nikou等[32]报道同位素扫描可发现91%的原发灶,75%的转移灶。由于胰腺VIPoma血运丰富,生长抑素受体表达数量多达80%～90%,对增强影像较敏感,是一重要的辅助检查手段。

病理免疫组化是确定肿瘤性质的重要依据，肿瘤细胞VIP免疫组化均呈阳性反应。但良恶性鉴别大多需结合临床生物学行为如是否有转移或血管侵犯来判断。

目前最有效的药物治疗首选生长抑素，术前可控制症状，术后可减轻残余肿瘤所致的腹泻。但生长抑素随着应用时间延长，疗效下降，用药量增加，且不能控制恶性肿瘤的发展。

手术切除是治疗VIPoma最有效的方法，一旦确诊即应手术，力求根治。对肝内转移瘤，如能切除应尽量争取手术切除，以消除严重腹泻症状。对转移病灶的治疗手段还可选择肝动脉栓塞、射频消融术、冷冻疗法及静注放射性生长抑素等方法。

恶性VIPoma有转移者 5年生存率为60%， 广泛转移的恶性VIPoma愈后较差，病死率为23% ，多死于确诊或术后12～52个月[33]。

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2008-05-21)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.02.020

300211 天津，天津医科大学第二医院外科